林奇综合征的筛查和诊治研究进展*

高显华，赵子夜，刘连杰，白辰光，颜宏利，张卫

1 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）肛肠外科 上海 200433

2 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心 上海 200433

3 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）病理科 上海 200433

4 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）生殖医学中心 上海 200433

1 概述

林奇综合征（Lynch syndrome，LS）是由于错配修复（mismatch repair，MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）和EPCAM基因胚系突变引起的一种高度外显性的遗传性癌症综合征[1]。LS是一种常染色体显性遗传疾病，占所有结直肠癌（colorec⁃tal cancer，CRC）的3%～5%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征。在2010年之前，临床曾使用“遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC）”这一名称命名LS，以区别于家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）。然而，HNPCC 一词并不准确，因为LS 患者不仅容易患CRC，还容易患其他多种肿瘤。另外，部分LS 患者也有伴发结肠息肉，所以“非息肉病”一词也不准确。在2010年之后，国际上统一不再使用HNPCC这一名称。LS患者发生多个系统肿瘤的风险显著升高[2]，包括消化系统肿瘤（CRC、胃癌、小肠癌和胰腺癌）、生殖系统肿瘤【子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）和卵巢癌】、泌尿系统肿瘤（肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌和前列腺癌）、神经系统肿瘤和皮肤肿瘤（皮脂腺癌和角化棘皮瘤）等[3]。LS 患者不仅容易发生多种肿瘤，而且发病年龄更年轻。不同基因突变引起的LS，其肿瘤风险也不一样[4]。LS的筛查比较复杂，涉及多个步骤和多种方法，LS 的诊断、治疗和预防都有很多独特之处。本文将从LS的分子遗传学基础、临床表现、筛查、诊断、治疗、预后、随访监测、预防和遗传学阻断等各个方面的最新进展作一简要综述。

2 LS的分子遗传学基础

LS 是由于MMR 基因的致病性胚系突变而引起的。MMR基因是一个参与DNA复制时错配修复的基因家族。与LS 有关的MMR 基因有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 这四个蛋白是两两配对发挥作用，MLH1和PMS2配对，MSH2和MSH6配对。只有配对之后，蛋白才能稳定地存在，并发挥生物学功能。当一个基因突变时，不仅可以引起自身蛋白的表达缺失，还可引起配对蛋白的表达缺失。例如，MLH1的突变可以引起MLH1和PMS2 的表达缺失，MSH2的突变可以引起MSH2 和MSH6 的表达缺失。但是，MSH6的突变一般只引起MSH6的表达缺失，PMS2的突变一般只引起PMS2的表达缺失[5]。MSH2—MSH6（MutSα）形成的复合物识别并结合到单个错配的核苷酸碱基对，以及小的插入缺失异常位点，随后第二个异二聚体复合物MLH1—PMS2（MutLα）与MutSα 结合，并募集核酸外切酶-1，触发对错配DNA附近新合成DNA的长补丁切除修复。DNA 修复蛋白可以从DNA 中快速释放出来，重新正确地合成所切除的DNA片段。MMR活性的丧失导致基因突变的快速累积和超突变，并最终引起致癌的基因突变[4]。

MLH1和MSH2是引起LS最常见的突变基因，约各占30%。MSH6和PMS2很少，约各占5%。但是，据统计MSH6和PMS2基因胚系突变在普通人群中的患病率比MLH1和MSH2基因高。MSH6和PMS2基因突变的外显率低和肿瘤发病年龄晚，使得许多MSH6和PMS2突变的家庭成员不符合临床诊断的标准。一项来自冰岛的基于人群的研究发现，MMR 基因致病性胚系突变的患病率为0.442%，即每225 个普通人群中就有1 个人有MMR 基因的致病性突变[6]，MSH6和PMS2的突变占90%以上。来自美国、加拿大和澳大利亚的其他基于人群的研究显示，MMR 基因胚系突变中MSH6和PMS2突变的总人群患病率为1/279，远高于MLH1和MSH2[7]。

另外，EPCAM基因突变也可引起MSH2启动子甲基化，从而引起MSH2蛋白的表达缺失，进而引起LS。还有10%～30%的LS致病基因不明[1,4]。

3 LS的临床表现

LS 是由于MMR 基因的致病性胚系突变引起的，此类患者患CRC 和其他多种肿瘤的风险增加，包括EC、卵巢癌、胃癌、小肠癌、胆管癌、尿路上皮癌、脑肿瘤及皮脂肿瘤。随着对LS疾病谱研究的逐步深入，发现不同患者的肿瘤发病年龄差异很大，肿瘤类型也多种多样[8]。这些差异一方面可能是由于基因型和表型的差异引起的，可能还与外显率和表现度差异有关。不同MMR基因突变引起的LS，患者的肿瘤风险存在差异。即使是同一个基因同一个位点的变异，不同患者的肿瘤风险也存在较大差异，这可能与种族、地理位置、个人特征、生活方式和其他遗传变量的差异有关。另外，环境因素、饮食因素和生活习惯可能也会改变LS 患者的肿瘤风险[4,9]。目前已确定多种环境因素可能会影响LS 患者的CRC 风险，包括体质量指数、吸烟、饮酒、阿司匹林和布洛芬的摄入量、糖尿病、胆固醇升高、饮食和体力活动[10-12]。不同MMR 基因突变引起的LS 患者发生各种肿瘤的风险和平均发病年龄详见表1。由于LS 患者发生CRC 和EC 的概率较高，而乳腺癌和LS 之间的关系尚未证实。下文重点讨论这3 类肿瘤。LS 相关的其他肿瘤发病率低，临床意义有限，所以不逐一讨论。

表1 不同MMR基因突变引起的LS患者和普通人群80岁之前发生各种肿瘤的风险对比[3]

3.1 CRC

MLH1和MSH2基因突变携带者患CRC 的风险显著高于MSH6和PMS2基因突变携带者。EPCAM基因3’端缺失突变的LS 患者的临床表现和MSH2突变的LS患者相似。LS相关CRC的组织学特征：组织学分化差、淋巴细胞浸润肿瘤、黏液腺癌、印戒细胞癌或筛孔状组织学特征。但是此类CRC 患者的预后好于散发性CRC[4]。

3.2 EC

LS 的女性患EC 的终生风险为13%～57%，是LS中第二常见的肿瘤。在患有CRC 和EC 的LS 女性中，约50%首先患有EC。首次发生CRC的LS女性之后再患EC 的风险，在首次诊断CRC 之后的10年内约为26%。LS 约占所有EC 的2%。在LS 相关的EC中也观察到了类似于LS相关CRC的生存优势[4]。

3.3 乳腺癌

虽然研究发现女性LS患者的乳腺癌有42%～51%是错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR），且表达缺失的蛋白与突变的MMR基因相对应[13]，但没有足够的数据支持女性LS 患者患乳腺癌的风险增加[14-15]。由于一般人群中乳腺癌的发病率高，散发性乳腺癌的存在使得乳腺癌与LS的关联分析复杂化。目前尚不清楚，LS 是否会导致乳腺癌的风险增加。因此，乳腺癌没有被写入LS的肿瘤风险表中。乳腺癌的风险管理应基于其个人史和家族史[3]。

4 筛查

4.1 基于肿瘤家族史的LS筛查标准

LS 患者容易患多种肿瘤，危害大，而且临床表现复杂多样，诊断困难，漏诊率高。为了将LS筛选出来，国内外的学者们先后提出了多个筛查标准，包括阿姆斯特丹Ⅰ（Amsterdam Ⅰ）标准[16]、阿姆斯特丹Ⅱ标准、贝塞斯达（Bethesda）标准[17]和修订版的贝塞斯达标准[18]。这4 个标准都不是LS 的诊断标准，只是LS的筛查标准，都是用于筛选哪些CRC患者需行dMMR 或微卫星不稳定性（microsatellite in⁃stability，MSI）检测，然后决定是否需要进一步行LS 的其他相关检测。其中，阿姆斯特丹Ⅰ标准的敏感性最低，特异性最高；修订版的贝塞斯达标准的敏感性最高（72%），特异性最低[1]。

4.2 LS的预测模型

由于上述各筛查标准都不够完美，敏感性和特异性还达不到理想的要求。于是，又有学者提出了用数学模型来预测LS 的风险。目前常用的LS 预测模型有以下3 个：（1）PREMM5 预测模型（http://premm.dfci.harvard.edu/）；（2）MMRpredict 预测模型（http://hnpccpredict.hgu.mrc.ac.uk/）；（3）MMRpro 预测模型（http://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/cagene/）。这3 个预测模型均为网络在线版，通过登录相应的网站，按照提示输入各个危险因素，即可得出患LS 的概率。当预测LS 的风险大于5%时，则需进一步检查[1]。据报道，PREMM5预测模型筛查LS的漏诊率为12.5%[19]。预测模型应用的前提是要准确地收集各种危险因素和家族史，而在繁忙的临床实践中往往很难做到[1]。

4.3 通过对肿瘤行dMMR或者MSI检测进行LS的普查

由于上述4 个LS 的筛查标准都有较高的漏诊率；而预测模型虽然漏诊率较低，但是要耗费临床医师大量的时间来收集病史，临床上很难实施。所以，NCCN 指南从2015年开始推荐通过肿瘤筛查进行LS 的普查，即所有初次诊断的CRC 都要行dMMR或者MSI 检测。目前，多个权威国际组织（NCCN、ASCO 和ACG）建议对所有初诊的CRC 进行LS 的普查。由于70 岁以上的CRC 患者dMMR 和高度微卫星不稳定（MSI-H）的特异性不强，所以又有学者提出了修正版的普查方案，即只对≤70 岁的CRC 患者和大于70岁且符合修订版的贝塞斯达标准的CRC患者行dMMR和MSI检测[1]。

EC作为LS患者中的第二大肿瘤，目前也推荐常规对所有EC 患者行dMMR 或MSI 检测来筛查LS[20-21]。除了CRC 和EC，还有学者研究了在其他肿瘤中进行MSI 检测筛查LS 的可行性。他们分析了超过50 种肿瘤的15 045 例患者，研究结果发现，在16.3%（53/326）、1.9%（13/699）和0.3%（37/14 020）的MSI-H、低度微卫星不稳定（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）患者中发现了LS（P<0.001）。在患有MSI肿瘤的LS 患者中，50%（33/66）患有CRC 和EC 以外的肿瘤。在这些肿瘤患者中，45%（15/33）不符合那些基于个人史或家族史的LS 筛查标准。因此，除了CRC和EC，其他MSI-H/dMMR的肿瘤也可用于筛查LS。有学者建议所有MSI-H/dMMR 肿瘤，无论肿瘤类型或家族肿瘤史如何，都要进行LS相关基因的胚系突变检测，以免漏诊LS[22-23]。

MSI和dMMR这两种筛查方法各有优缺点，可以相互补充。dMMR 检测费用低、对检测设备的要求低，便于在基层医院开展，而且可以提示发生突变的MMR 基因，成为LS 筛查的首选[5]。但是，免疫组化（IHC）受组织固定、抗体质量、染色技术和免疫组化读片质量的影响很大，应予以注意。此外，很多因素还会干扰IHC 结果的解读，这些因素包括肿瘤细胞的胞浆染色、内对照细胞染色弱、肿瘤细胞的异质性、特殊的病理形态表现（如，浸润肿瘤的淋巴细胞，印戒细胞癌）、新辅助放化疗等。注意避免IHC 结果解读的各种陷阱，对于准确识别LS 至关重要[24]。同时，由于LS 的各种筛查方案均存在一定的漏诊率，所以应综合应用筛查标准、dMMR、MSI、BRAF V600E突变、MLH1启动子甲基化和基因的胚系突变检测，以便对LS做出准确的诊断[24]。

4.4 对所有CRC 通过MMR 基因的胚系突变检测进行LS的普查

为了掌握LS的真实患病率，有学者进行了一项Meta分析，共纳入来自18个国家51项研究中的49 557例CRC患者，发现CRC中LS的总患病率为2.2%，而且不同种族、地域和临床人群的LS 患病率非常相似。对所有CRC患者进行MMR基因的胚系突变检测的研究报告了更高的LS 患病率（5.1%），年轻的和符合LS 筛查标准的CRC 患者的LS 患病率更高。因此，作者推荐对所有CRC患者进行LS相关基因的胚系突变筛查[25]。随着二代测序（NGS）基因检测费用的不断下降，这一方案的优越性逐渐显现。由于NGS 一次可以检测多个基因，除了LS 相关基因，还可以同时检测遗传性结直肠癌综合征的相关基因突变。但是，也存在较多的缺点，如需要更多的检测前和检测后的遗传咨询，可能会检出大量临床意义不明的基因突变。

4.5 对普通人群通过MMR基因的胚系突变检测进行LS的普查

由于LS患者的外显率不是100%，因此很多尚未发生肿瘤的LS患者无法通过上述方法筛查出来。据估计，在西方普通人群中，LS 的患病率在1∶2 000和1∶370 之间[25]。因此，又有学者提出，对所有普通人群进行LS 相关基因的胚系突变筛查。随着NGS的普及，以及基因检测费用的不断下降，这个建议的可行性也在逐渐提高。有学者还分析了对美国30岁的普通人群进行基因组合筛查的成本效益，发现每增加一个质量调整生命年的成本为15 万美元，尚不具有成本效益。如果基因检测成本进一步降低，并在基因检测组合套餐中加入更多的基因，可能会使得这一方案更具成本效益[26]。但是，这将会对全球有限的医疗资源带来更大的负担，因此这一筛查方案的实施要非常谨慎。

5 LS的诊断

5.1 LS的一般诊断流程

当临床遇到一个初诊的CRC 患者时，首先要评估他的个人史和家族史，判断他是否符合LS的各种筛查标准。如果符合某个LS的筛查标准，则需要进一步行dMMR 或者MSI 检测。当检测结果为dMMR/MSI-H，则需要行基因的胚系突变检测。如果是MLH1 蛋白的表达缺失或者MSI-H，还需要行MLH1的启动子甲基化检测或者BRAF V600E突变检测，以便排除MLH1甲基化引起的MLH1蛋白表达缺失；存在MLH1甲基化或BRAF V600E突变时基本上可以排除LS，可以判定是散发性癌，否则就要行基因的胚系突变检测。但是，由于dMMR 或MSI 检测的准确性也只有80%～90%；所以，对于发病年龄小于50岁和有CRC 家族史的患者，不论dMMR/MSI 筛查的结果如何，都需要行基因的胚系突变检测。只有找到了有临床意义的MMR 基因的胚系突变（致病性变异，或疑似致病性变异），才能确诊为LS（图1）[1]。

图1 LS的筛查诊断流程图

胚系突变检测的方法包括一代测序（Sanger法），NGS和多重连接探针扩增技术（MLPA）。一代测序由于一次只能检测一个基因，检测时间长，成本高，目前已很少应用。而NGS 由于检测成本低，而且一次能检测多个基因，近年来已经得到了广泛应用。但是NGS 只能检测点突变和小片段的突变。对于基因的大片段缺失或重组，需要采用MLPA才能检测出来，MLPA一次也只能检测一个基因，检测成本相对较高。由于LS的各种筛查和诊断方法的准确性都不是100%，因此需要综合应用各种筛查和检测方法，从而最大程度地降低LS的漏诊率。

5.2 家族性结直肠癌X 型（familial colorectal can⁃cer Type X，FCCX）

FCCX是指符合阿姆斯特丹Ⅰ标准，但是肿瘤筛查结果未检测到dMMR 和MSI-H 的患者[4,27-28]。约有50%的符合阿姆斯特丹Ⅰ标准的CRC 患者为FCCX。FCCX 是一大类异质性极大的疾病，病因尚不清楚。有些可能是其他基因引起的单基因病；有些可能是多基因病；也有些可能是由于相似的环境因素和生活方式引起的。

5.3 林奇样综合征（Lynch-like syndrome，LLS）

LLS 是指肿瘤筛查结果提示为MSI-H 或dMMR（若为MSI-H 或MLH1 表达缺失，还需排除MLH1的甲基化），但却未检测到相关MMR 基因的胚系突变的CRC 患者，大约占所有CRC 的2.5%[5,24,29]。LLS 对于LS 的诊断造成了很大的干扰。LLS 的可能病因[5]：基因的双重体细胞突变，约占所有LLS的50%；IHC结果的读片错误；胚系突变检测方法的缺陷；其他基因的胚系突变引起的MSI，如MUTYH的双等位基因突变[30]、体细胞镶嵌和MLH1组成性表观突变。因此，LLS是由多种原因引起，其中大部分与胚系突变和家族性肿瘤风险无关。分析清楚他们的原因，以免引起不必要的恐慌和进行不必要的随访监测。

6 治疗

当结肠镜检查没有发现CRC 时，不建议进行预防性结直肠手术。对于LS合并结肠癌的患者，可以考虑行节段性结肠切除术+每1～2年复查结肠镜，或者行次全结肠切除术。次全结肠切除术后，异时性大肠多原发癌的发生率显著下降，但是患者术后的生活质量较差，需要与患者及家属充分沟通后慎重选择。而对于LS合并直肠癌，可以考虑保留或不保留括约肌的全直肠系膜切除术。LS 患者CRC 均为dMMR，dMMR 的肿瘤对5-氟尿嘧啶（5-FU）类药物的效果较差。对于Ⅱ期CRC 术后的辅助化疗，不推荐行5-FU类药物的单药化疗，推荐行FOLFOX 或CAPOX方案的全身化疗。LS伴转移性CRC患者也可考虑行免疫治疗。

7 预后

与散发性CRC患者相比，LS相关性CRC的淋巴结转移率和远处转移率较低，而且生存期比相同分期的CRC 患者更长。这可能与dMMR 导致大量新抗原的产生有关，进而引起肿瘤浸润淋巴细胞密度的增加。

8 随访监测

LS 患者的一级亲属和二级亲属推荐行该突变基因的检测。如果亲属未发现该致病性突变，则按普通人群进行随访。如果亲属也有同样的突变，或者拒绝行基因检测，则建议按LS的推荐方案进行随访监测[31-32]。

8.1 CRC的监测

从20～25岁开始，每1～2年复查结肠镜。如果家族中有人发病年龄更早，建议从家族中CRC 的最早发病年龄提前5～10年开始行结肠镜检查。有证据表明PMS2或者MSH6突变携带者的外显率更低，发病年龄更晚，建议从30～35岁开始行结肠镜检查，每3年复查一次结肠镜[33]。然而，结肠镜检查并不能完全消除LS患者发生CRC的风险。据报道，LS监测中的10年CRC发生率为6%，高危个体为18%。这可能是由于一些结肠息肉被漏诊有关，特别是一些扁平的息肉和位于结肠黏膜皱襞深部的息肉。肠道准备情况，是否插镜至盲肠，退镜时间和腺瘤检出率是影响结肠镜检查质量的重要因素，对于未插镜至盲肠和肠道准备差的患者，要相应地调整复查结肠镜的间隔。因此，结肠镜检查的质量对于LS的随访监测非常重要[34]。有学者建议，在LS 的筛查中使用染色结肠镜（CE），它可能对检出扁平腺瘤特别有帮助。与普通的结直肠腺瘤相比，LS 的腺瘤更可能是扁平的（43%vs.17%），合并高级别上皮内瘤变的比例更高，近端结肠更多见（58%vs.16%）。提高结肠镜检查的质量，可以显著增加扁平腺瘤的检出率，进而降低LS 患者异时性大肠多原发癌的发生率[34]。尽管目前的多中心随机对照临床研究（RCT）未能证实CE 的意义[35]，这可能与对照组医师高质量的内镜检查水平有关。对于水平较低的内镜医师，采用CE对LS 患者进行随访监测，也许可以降低LS 患者再发CRC的概率。

8.2 EC和卵巢癌的监测

建议从30～35 岁开始，每1～2年行子宫内膜活检、经阴道超声和血清CA125 检测；加强对LS 女性患者的教育，出现可疑症状及时检查；没有生育要求的女性患者，可考虑行子宫和双附件预防性切除术。

8.3 胃癌和小肠癌的监测

建议从30～35岁开始，每1～2年行胃十二指肠镜检查。

9 LS相关肿瘤的预防

环境因素和生活习惯也会影响LS 相关肿瘤的发生率和发病年龄。通过减少各种危险因素（如肥胖、高蛋白高脂肪低纤维素饮食、吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动），也可降低LS 患者CRC 的发生率。根据一项为期10年的RCT研究（CAPP2），共纳入861 例LS 患者，发现每天服用600 mg 阿司匹林，持续至少2年，可显著降低CRC 风险（由13%下降至9%）。阿司匹林并不能预防其他LS 相关肿瘤，长期大剂量服用阿司匹林可能还会增加老年人群消化道出血的风险[36]。CAPP3 正在探索阿司匹林预防LS相关性CRC的最佳剂量[36]。

10 遗传学阻断

LS 患者如果找到了明确的致病性胚系基因突变，可以通过生殖医学的手段（如产前基因诊断，胚胎植入前基因检测+试管婴儿技术），彻底阻止这个疾病遗传给下一代，从而改变一个家族的命运。

11 展望

目前，国际上LS 的相关临床研究及基础研究较多，但是我国LS的筛查和防治工作起步较晚，近年来才开始进行相关的研究。如何将LS筛查出来，最大程度地降低LS的漏诊率，然后有针对性地进行治疗和预防，不同突变基因引起的LS该如何管理，这些都是亟需解决的问题。在我国LS风险个体中，讨论、推荐和接受遗传咨询和基因突变检测的比例非常低。为了改变这一现状，需要加强LS的相关宣传和教育，努力提高医护人员和患者的相关意识，深入开展LS的相关临床和基础研究，进而降低LS的发生率和减小危害。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。