14例AFAP患者的临床病理特征及胚系突变情况分析*

李聪，宋望，许贇，徐烨，刘方奇△

1 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 上海 200000

2 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 200032

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous pol⁃yposis，FAP）是一种常染色体显性遗传疾病，主要由APC胚系突变引起。其临床上表现为多发性结直肠腺瘤性息肉，主要分为经典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP）、衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated familial ade⁃nomatous polyposis，AFAP）和MUTYH相关性息肉病（MUTYH-associated polyposis，MAP）。临床上根据息肉数量的多少，将FAP分为CFAP（结肠镜检出息肉数量≥100枚）和AFAP（结肠镜检出息肉数量为10～99枚）。其中，CFAP患者年轻时结肠和直肠会出现成百上千个腺瘤，如果不进行手术干预，患者在40岁之前发生结直肠癌的概率接近100%[1-2]。

目前对CFAP的临床病理特征和分子病理学特征的研究较多，而对AFAP 的研究较少。有学者将AFAP归纳为更广泛的息肉病综合征的一种[3]。临床上表现为AFAP 的患者可能为APC突变的FAP 患者、MUTYH突变的MAP 患者、POLE或POLD1突变的PPAP患者及其他罕见的息肉病综合征（如，P-J综合征、幼年性息肉病综合征）患者。此外，也不排除罕见基因突变导致的AFAP 患者或遗传背景不明确的AFAP患者。AFAP的具体类型需要通过病理及分子检测进行确定。与CFAP 患者相比，AFAP 患者的病程更短，腺瘤和癌的发病年龄更大，结肠外疾病发生率更低。在20%～30%的AFAP 患者中发现APC或MU⁃TYH基因的胚系突变[4]。DNA聚合酶Pol δ（POLD1）和Pol ε（POLE）的核酸外切酶（校对）区域中的胚系突变与增加结直肠癌和息肉病风险的显性遗传综合征相关。POLE 核酸外切酶区域的突变携带者（10～50 枚息肉）的息肉数量比POLD1 突变携带者（<20 枚息肉）更多[5-6]，部分POLE 和POLD1 突变患者临床上也表现为AFAP。总的来说，AFAP 患者的临床和分子特征、治疗和随访策略还尚未完全明确。文献报道90%以上的FAP 患者携带有APC的致病性突变，仅部分患者携带其他突变基因或遗传背景不明确[7]。研究表明，息肉数量<100枚的FAP可借助胚系突变检测来辅助诊断[8]。随着二代测序（next-gen⁃eration sequencing，NGS）技术的应用，越来越多的息肉病相关基因被报道。笔者团队认为，将10～99枚的息肉病统一命名为AFAP是不够的，以突变的基因命名可能更合适。本研究通过比较CFAP 和AFAP 的临床和分子特征，以期为AFAP患者的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2007年1月至2018年12月复旦大学附属肿瘤医院诊治的59例息肉病综合征患者为研究对象，根据结肠镜检出息肉数量的多少，分为CFAP组（息肉数量≥100枚，n=45）与AFAP组（息肉数量为10～99枚，n=14）。CFAP组患者年龄为17～75岁，中位年龄为35（29，41）岁；男性21 例，女性24 例。AFAP组患者年龄为31～73 岁，中位年龄为61（45，68）岁；男性11 例，女性3 例；结肠镜检出的中位息肉数量为18（15，75）枚。CFAP组患者中，35例行手术治疗，其中23 例行次全大肠切除，7 例行全大肠切除，5例行肠段切除，其余10例失访。AFAP组患者中，4 例行次全大肠/全大肠切除，9 例行肠段切除，1例行局部切除。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者对本研究知情并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）结肠镜诊断为多发性息肉（数量≥10 枚）的患者。（2）临床资料完整。排除标准：（1）明确诊断为林奇综合征的患者。（2）同时参加其他研究。

1.3 NGS

采集患者的外周血标本，提取基因组DNA 进行NGS。检测以下19 个基因：APC、ATM、BRCA1、BRCA2、EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、MLH3、MUTYH、PMS1、PMS2、POLE、POLD1、SMAD4、STK11、CBL、GJB2、PTCH1。使用ANNOVAR 进行注释，Clinvar数据库进行过滤。当患者携带多个潜在致病突变时，最具临床意义的突变被视为致病突变。

1.4 观察指标

（1）临床病理特征：息肉数量，癌变年龄，家族史，肠外肿瘤情况。（2）NGS检测结果：基因突变位点及意义。（3）随访：随访时间截至2020年1月，通过结肠镜检查随访息肉复发、癌变及死亡情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以M（QL，QU）表示，计数资料以（n）或[n(%)]表示。

2 结果

2.1 临床病理特征

45 例CFAP 患者中，20（44%）例有家族史，5（11%）例发现纤维瘤病。14例AFAP患者中，4（4/14）例有家族史，未发现纤维瘤病。AFAP患者癌变的中位年龄为67（40，71）岁。

2.2 CFAP患者的基因检测结果

在45 例CFAP 患者中仅发现APC突变，其中37（82%）例为APC胚系突变，均为致病突变及可能致病突变，8（18%）例无基因突变。37 例APC突变携带者大多数突变位点位于第15 外显子，其中突变频率最高的是p.E1309Dfs（19%），其次是p.Gln1062*del（8%）（表1）。

表1 CFAP患者基因突变位点

表1（续）

2.3 AFAP患者的基因检测结果

在14 例AFAP 患者中，10 例有1 个基因胚系突变，包括STK11，APC，PMS2，MLH3，ATM，PMS1，CBL，GJB2，PTCH1和BRCA2，其中APC突变为致病突变或可能致病突变，其余均为意义未明突变；其余4例无基因突变（表2）。

表2 AFAP患者基因突变位点

2.4 随访情况

45 例CFAP 患者中，35 例行手术治疗，10 例失访，随访期间3例患者死亡。14例AFAP患者中，12例行结肠镜随访，1 例未行结肠镜随访，1 例失访，随访期间无死亡病例。行结肠镜随访的AFAP 患者中，5 例患者结肠镜随访次数≥2 次（最多4 次），其中3例患者初诊时息肉数量<20枚，随访期间每年或每2年复发息肉数量<10枚，最快3年后发生肠癌；2例患者初诊时息肉数量为70 余枚，其中1 例（次全大肠切除）随访4 个月后复发息肉，2年后发生肠癌，1 例（肠段切除）随访期间每年复发息肉数量>10枚。

3 讨论

临床上FAP 的诊断往往基于提示性的家族史、临床表现及结肠镜检查。FAP 是一种常染色体显性遗传疾病，遗传概率为50%[9]。本研究中，44%的CFAP患者有家族史，4（4/14）例AFAP患者有家族史。FAP 常见的症状为便血、腹泻、腹痛、可触及的腹部肿块和体重减轻。此外，FAP 可伴发胃、十二指肠腺瘤，纤维瘤病，甲状腺癌等肠外疾病。其中，纤维瘤病表现为肿瘤或白色的系膜斑块。研究表明，1/3 的FAP 患者可出现纤维瘤病，其是导致FAP患者死亡的第二大原因[10-11]。本研究中，5（11%）例CFAP 患者发现纤维瘤病，所有AFAP 患者均未发生纤维瘤病。研究表明，CFAP发生癌变的平均年龄为40 岁，因癌变死亡平均年龄为43 岁[12]。本研究结果显示，AFAP 组癌变的中位年龄为67（40，71）岁，AFAP 癌变年龄较CFAP 大，说明AFAP 侵袭性较弱，癌症风险较低。

基因检测也是临床诊断FAP 的必要手段。目前AFAP 的临床诊断尚未达成共识。NCCN 指南建议，确认AFAP必须检测APC的胚系突变[13]。CFAP通常由APC胚系突变引起，以常染色体显性遗传，约70%的患者有结直肠息肉和肿瘤家族史[14]。文献报道90%以上的CFAP 患者携带有APC的致病性突变[7]。APC位于染色体5q21，包含15个外显子，能编码2 844个氨基酸。其密码子1 250～1 464 的突变簇区域与严重的结肠息肉病有关，密码子30和50的突变簇区域与结肠腺瘤数量较少的AFAP 有关。MUTYH在FAP 中的突变率为10.3%，MUTYH突变可导致隐性遗传性息肉病，即MAP[14-15]。此外，还有一些基因（如，POLE、POLD1、NTHL1、AXIN2、MSH3等）与腺瘤性息肉病相关。然而，这些基因的胚系突变携带者非常罕见。本研究中，80%的CFAP患者发现APC基因的胚系突变，其中92%为致病突变，8%为可能致病突变。APC基因第15 外显子的突变是热点突变簇区域，与既往文献报道一致[7,15]。14 例AFAP 患者中，仅1例为APC致病突变或可能致病突变，9例检测出意义未明的突变，其余4例无基因突变。两组患者均未发现MUTYH突变。对于AFAP 的患者，可考虑进行多基因检测，以明确基因突变状态，为早期监测、合理治疗及预后判断提供参考。

本研究中，有12 例AFAP 患者术后行结肠镜随访，2 例患者在随访期间发生癌变，1 例初诊时息肉数量<20 枚，随访3年后发生癌变；另1 例初诊时息肉数量为70余枚，随访4个月后复发息肉，间隔2年再复查结肠镜时已发生癌变。这提示，初诊时息肉数量较多的AFAP患者随访期间复发息肉数量可能较多，临床上应根据息肉数量适当调整结肠镜随访的间隔时间。美国胃肠病学会指南建议AFAP的患者至少1年或2年复查结肠镜[16]，对于息肉数量较多的患者，2年的结肠镜复查间隔可能不足，至少应提前至1年。

综上所述，AFAP患者癌变年龄较大，未发现纤维瘤病，初诊时息肉数量较多的AFAP患者随访期间复发息肉数量较多，除APC胚系突变外，还存在其他的突变基因，其影响有待验证。笔者团队认为，临床诊断的CFAP应首先检测APC胚系突变（或直接检测APC第15 外显子），如果没有突变，则考虑进行多基因联合检测。临床诊断AFAP应考虑多基因联合检测。对于临床上确诊为APC胚系突变的FAP 患者，应建议其一级亲属进行基因检测，并向患者提供定期、系统的随访和支持治疗，以预防息肉癌变，改善预后。本研究样本量较小，所涉及的基因对于检测FAP 患者的易感突变可能不全面，具有一定的局限性。期望未来有更大样本量、多中心随机试验进一步研究和探索。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。