舌恶性血管球瘤1例及文献复习

王新春，张鸿，李济民，纪建松

1.丽水市中心医院 放射科，浙江 丽水 323000；2.丽水市中医院 放射科，浙江 丽水 323000

血管球体是一种特殊的动静脉吻合口，具有调节体温的功能。血管球瘤（glomus tumor, GT）起源于正常血管球体的变性平滑肌细胞，是一种罕见的良性间叶性肿瘤，一般单发，多发病例比较少。通常GT好发于手指、甲下等四肢部位，其中甲下部位多见于女性。其余部位如胃、肺部、盆腔等偶有报道。病变绝大多数为良性，约占软组织肿瘤的2%，恶性GT更是罕见，不足GT的1%[1]。笔者报告1例确诊为舌恶性GT的患者，通过分析其影像表现及外科术后治疗，旨在提高对该病的认识和鉴别诊断水平。

1 病例资料

患者，男，37岁，吸烟史25年，主诉左舌渐进性肿物10个月，于2020年10月14日于丽水市中心医院就诊。患者自述10 个月前无诱因发现左舌背“绿豆”大小肿物，8月前增长至“山核桃”大小，目前约“鸡蛋”大小。查体：患者口腔卫生差，舌体肿胀，舌运动受限，吞咽困难，口语不清，肿块局部溃破伴疼痛。辅助检查：口底部CT平扫+增强提示左舌背部见类圆形软组织肿块，大小约4.4 cm×2.9 cm×2.8 cm，边界不清，边缘浅分叶，病灶CT值大约60 Hu（见图1A）。增强扫描动脉期边界不均匀强化，肿块CT值大约135 Hu，可见部分片状低密度区，囊性成分可能（见图1B）；静脉期呈较明显持续强化，CT值约112 Hu（见图1C、图1D）。术前检查：①口内检查：患者张口度三指，张口型“↓”，咬合关系一般，阻生牙（18、28、48），慢性根尖周炎（11、12、16），左舌背近中线位置可见大小约4.0 cm×3.3 cm×2.5 cm肿物，表面暗红，质偏硬，呈结节状，有压痛，无活动度，易破溃出血，双侧腮腺导管口未见明显红肿，双侧颌下腺导管口难以探查，咽侧壁难以探查。②口外检查：患者颜面部基本对称，双侧腮腺区未及明显肿大，双侧颌下、颈部淋巴结未及明显肿大淋巴结，既往有高血压病史。实验室检查血常规及肿瘤标志物未见明显异常。排除手术禁忌证后于2020年10月27日行左舌巨大肿瘤切除术+邻近瓣转移修复术。术后治疗给予头孢呋辛针1.5 g微泵bid预防感染；止血、补液、支持；白眉蛇毒凝血酶-地塞米松止血、消肿对症处理，5 d后口内舌体红肿消退明显，第7天出院。

图1 术前CT检查图像

术后病理提示： （左舌肿瘤）圆形、卵圆形肿瘤细胞弥漫片状、结节状分布，细胞中度异型，核分裂象易见，间质富含血管，局部核分裂象大于5个/50 HPF（见图2），结合免疫组化检查结果，符合恶性GT（瘤体约4.0 cm×3.3 cm×2.5 cm），侵犯横纹肌，见多发脉管内瘤栓，局部手术切缘阳性。免疫组化结果：Vimentin（+），Syn（+），CqA（-），CD56（+），SMA（+），MyoD1（-），Desmin（-），h-cald（-），CD31（血管+），ERG（血管+），CD34（血管+），AE1/AE3（-），EMA（-），HMB45（-），S-100（-），CyclinD1（+），WT1（少量弱+），TFE3（弱+），C-Myc（弱+），CD99（-），Ki-67（+约20%），PR（-），NSE（-）。术后MRI多次复查可见术区强化灶进一步缩小（见图3），目前随访2年患者恢复良好。

图2 舌恶性GT病理检查结果（标尺总长=100 μm）

A：术后半年，术区T2WI-FS呈稍高信号；B：术后1年术区强化灶缩小；C：术后1年半强化灶范围进一步缩小

2 讨论

GT是由于血管球体增生或错构瘤发展形成，早年间被认为是一种血管肉瘤的变体。在1924 年，Masson发现GT组织学上与正常血管球体的平滑肌细胞相似并首次对其进行组织学定义，此后GT被视为平滑肌肿瘤[2]。GT多发生于肢体末端，表现为疼痛性的结节，四肢末梢常见典型“三联征”（间歇性疼痛、触痛、异常温度敏感）。可见紫色或粉红色的血管结节或丘疹，类似于血管外皮细胞瘤或血管瘤。本例发现于舌部的GT甚为罕见，与好发于四肢末梢的症状相反的是舌GT早期无明显痛感，故较难及时采取针对性治疗，易被延误。

舌恶性GT较罕见，我们可以通过结合病灶部位、CT征象、症状等可排除常规舌肿瘤作恶性GT考虑，以提高在术前考虑到此病的可能。舌部肿瘤中良性多以淋巴管瘤、乳头状瘤多见，恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主及少部分淋巴瘤。若肿瘤生长缓慢、质地偏软、表面光滑多考虑良性。恶性舌GT早期具有诸多良性肿瘤特征极易误诊，但其生长速度快，质偏硬，破溃渗血的特征更倾向于恶性。在影像学检查中可根据磁共振DWI及动态增强（dynamic enhancement, DCE）进行评估分析，DWI中舌部恶性病变表观弥散系数（apparent dispersion coefficient, ADC）值明显低于良性病变，DCE-MRI结果得出的时间-强度曲线更高的斜率值，也能进行良恶性肿瘤的评估。恶性肿瘤鉴别中根据解剖位置、症状、影像征象进行区分。舌鳞状细胞癌通常发生在舌侧缘，其特征是长期溃疡、舌痛、舌活动不良等。淋巴瘤的早期症状包括舌根部疼痛和吞咽困难等。而舌GT据仅有文献及本例患者分析，瘤体以舌背居多，早期为无痛类圆形突起，黏膜色泽正常，触诊与表面界限清，但其短期内生长迅速，易侵犯周围组织结构症状凸显。MRI成像上舌鳞癌主要源于舌黏膜层，局部破坏表现为不规则的肿块或结节，T1WI与肌肉信号类似，T2WI信号稍高，增强后强化明显，且大多数位于舌体的舌周缘表浅位置。淋巴瘤病灶多位于舌根部，信号多较均匀，常伴淋巴结肿大不侵犯深层组织。而舌恶性GT可见舌背部黏膜下类圆形结节或肿块，根据已有文献GT四肢等部位MRI征象应类似于鳞癌，由于此例未做MRI检查，故缺少部分参考。

目前病理作为舌恶性GT的诊断的“金标准”，通过观察瘤细胞的形态特征、排列方式及与血管的关系，特别是免疫组化对诊断起关键性作用。组织学上，GT的出现取决于其细胞组成和分化水平。典型GT由小血管通道组成，周围环绕着清晰的圆形细胞团，胞质轻度嗜酸性，以及非异型性中央圆形或椭圆形核。该细胞的免疫组化包括Vimentin、SMA和MSA呈阳性，CK、S-100呈阴性，此外Desmin和VIII因子相关抗原呈阴性是GT特有的特征。病理检查中GT还需与以下疾病相鉴别：①血管周细胞瘤，以形态学区分为主，由梭形或短梭形细胞构成，瘤细胞围绕血管呈同心圆性均匀分布，具有明显平滑肌分化，似厚壁血管。免疫表型Vimentin、SMA呈阳性，Desmin、Myosin阴性。②软组织肌上皮肿瘤，细胞多呈条索状、小导管状排列，其免疫组化除SMA（+）和Vimentin（+）外，CK也成阳性，而GT细胞CK表现呈阴性可进行甄别。③叶状毛细血管瘤，当GT伴有黏膜糜烂时易混淆，但叶状毛细血管瘤免疫组化标记CD31、CD34及FVIII R Ag均阳性。GT恶性转化多见于肿瘤＞2 cm，有非典型性有丝分裂，中等至高核级，且每50个高倍视野有5个以上病理性有丝分裂像。2013年世界卫生组织恶性GT诊断标准为具备以下两项中的一项：有非病理性核分裂；细胞核显著异型性并有任何数量的核分裂象，可作为参考标准。

笔者通过复习国内外文献发现舌GT报道较少，国内报道3例[1，3-4]，国外报道4例。国内文献报道3例中以病理分析为主，并未提及影像学表现。MRI检查作为重要的肿瘤辅助检查手段，可作为GT诊断首选。施宜均等[5]研究提及GT的MRI影像表现多样，但仍有一定特点，以类圆形肿块为主，T2压脂加权像上均呈高信号，T1加权像上可表现为高、中、低信号或不均匀信号，增强后T1信号明显加强。信号表现的差异是由肿瘤主要组成细胞而定，大致可分三类：①固体型（上皮血管球细胞）；②黏液样型（黏液样变性的基质）；③血管型（许多血管）。这三种分型在任何GT中会以不同比例混合，但其在临床诊疗过程中意义不大故不作为重要参考。通过几例病例的学习发现舌GT发于舌下区居多，本例患者为舌恶性GT，CT影像表现为肿瘤呈类圆形，边缘浅分叶，平扫与周围软组织密度相似，增强动脉期不均匀明显强化，可见部分液性暗区，静脉期持续增强并趋于均匀，虽略有下降但均高于100 Hu。舌GT因其血供丰富，是增强时明显强化的基础，遗憾的是本例患者术前未行MRI检查。

国外文献由于时间跨度大，大部分信息无法查阅，但其中提及的要点有SATO等[6]发现少量C型病毒颗粒存在于舌GT细胞质或细胞间隙中，可能参与了肿瘤的形成过程。QUESADA等[7]报告1例复发性GT病例，原发于舌部，临床病程中复发具有侵袭性，术后7年复发，查体发现下颌骨正中联合水平有溶解性病变，后经介入血管栓塞合并放疗控制。TAJIMA等[8]报道1例舌腹面GT，光镜下见肿瘤由扩张的血管通道构成，血管通道周围有“上皮样”血管球细胞，细胞核大而圆，胞浆嗜酸性丰富。Bodian染色显示肿瘤细胞中的神经纤维明显染色。电镜研究表明，肿瘤细胞具有与平滑肌细胞和内皮细胞相似的超微结构特征，表明“过渡”细胞可能引起GT，从而对1924年Masson的发现增强了印证。GT的病因目前尚不清楚，但多发性家族GT为常染色体显性遗传，60%的多发性GT患者有阳性家族史，支持这种多发异常是遗传性疾病的概念[2]。部分研究报道GT中存在多种BRAF V600E突变，特别是恶性GT。CUVIELLO等[9]报道了1例18岁患有恶性GT患者，累及右臂丛外侧束和后束，口服RAF抑制剂达帕菲尼进行分子靶向治疗试验，患者开始服用达帕菲尼（每次150 mg，每日2次），3周后添加曲美替尼（每天2 mg）。添加曲美替尼2周后通过MRI于3个月、6个月复查发现肿瘤持续减小，且四肢功能正常。这对恶性GT的治疗带来手术治疗以外新的可能。

目前国内外病例数有限，舌恶性GT罕有报道，诊断上缺乏必要的临床影像资料，多以病理检查为准，治疗方法上基本以手术切除为主，目前没有标准的诊疗方案，通过文献查阅可尝试介入血管治疗联合放疗及分子靶向治疗等方法，虽缺乏大样本实验，仍具有重要参考价值。