甲状腺球蛋白确认试验测定术前血清球蛋白在分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断中的临床价值

彭朝艳,廖 延,王 睿,文 瑞,唐金燕,王 攀

(遵义医科大学附属医院 核医学科,贵州 遵义 563099)

甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤［1]。近年来发病率逐渐升高,其中最多见的是DTC(differentiated thyroid carcinoma,DTC)［2]。由于乳头状癌和滤泡状状癌都具有摄碘功能,将二者统称为分化型甲状腺癌［3],其中甲状腺乳头状癌(pillary thyroid carcinoma,PTC)占甲状腺癌的90%左右［4]。甲状腺癌在所有肿瘤性疾病中预后较好［5-6],但早期即可出现颈部淋巴结转移,即便规范治疗的患者仍然有部分会复发。甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白复合物,作为甲状腺癌的肿瘤标志物在临床得到广泛的认可。由于血清Tg受到TgAb(antithyroglobulin,TgAb)的干扰,导致其在临床的应用受到一定的限制。本研究旨在应用Tg确认试验检测血清Tg水平,排除TgAb干扰,分析甲状腺球蛋白诊断DTC淋巴结转移的临床价值。

1 资料与方法

1.1 对象收集 2020年12月1日—2021年12月1日于遵义医科大学附属医院甲乳外科住院的甲状腺癌患者431例。入组标准:①就诊于遵义医科大学附属医院甲乳外科诊断为甲状腺癌的患者;②对患者术前均进行了血清Tg、TgAb及Tg确认试验的检测;③穿刺或术后淋巴结病理诊断为分化型甲状腺癌淋巴结转移或者未转移;④相关临床病历资料完整。排除标准:①术前甲状腺血清学指标不完整者;②同时合并有其他甲状腺疾病者,如有亚急性甲状腺炎等;③临床资料不完整病例。

1.2 方法

1.2.1 血清甲状腺指标检测和Tg确认试验检测所有患者术前血清送核医学免疫实验室进行Tg、TSH、TgAb、FT3、FT4和TPOAb检测,方法为电化学发光法,仪器是德国罗氏全自动电化学发光免疫分析仪器(cobas e601)。以上标本经过离心后抽取上清液,Tg确认试验是在病例样本中加入Tg确认试剂中和血清中存在TgAb抗体,消除血清TgAb对血清Tg的干扰,对标本先进行预处理后检测,即Tg确认试验,应用化学发光免疫法检测Tg水平,得到Tg确认试验测定的Tg值,为术前Tg1;术前检测血清Tg,为术前Tg。各项指标严格按照检测流程进行测定,所有报告结果均由核医学科有丰富经验的老师签发。本研究通过遵义医科大学附属医院伦理委员会批准(批件号:KLLY-2020-070)。

1.2.2 分组将431纳入病例分成2组,一组为发生颈部淋巴结转移(转移组);另一组为未发生颈部淋巴结转移(未转移组)。根据本实验室检测方法学参考区间进行分组,病例中血清TgAb≥115 IU/mL的为TgAb+组,血清TgAb<115 IU/mL为TgAb-组。

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2.7 术前Tg水平与DTC患者淋巴结转移和未转移的关系比较 分析不同Tg水平高低与淋巴结发生转移的关系,Tg水平越高越容易发生淋巴结转移。根据实验室检测方法学的参考区间,血清Tg正常值范围为3.5～77 ng/mL,将本研究中431例患者按术前Tg水平≥77 ng/mL、3.5～77 ng/mL、<3.5 ng/mL分成3个亚组,每组人数分别为52、319、60人,分别比较不同Tg水平DTC转移和未转移患者比例情况。在术前Tg水平≥77 ng/mL中,转移组37例,占71.2%,未转移组15例,占28.8%;术前Tg水平3.5～77 ng/mL中,转移组157例,占49.2%,未转移组162例,占50.8%;术前Tg水平<3.5 ng/mL中,转移组28例,占46.7%,未转移组32例,占53.3%。将术前Tg不同水平组在转移和未转移组情况进行统计学分析,差异具有统计学意义(χ2=9.25,P=0.010,表5)。

2 结果

2.1 转移组和未转移组两组间性别、年龄比较 本研究431例,转移组222例,转移率为51.5%,其中男性63例,女性159例,年龄范围9～73岁,平均年龄(42.78±11.70)岁;未转移组209例,男性48例,女性161例,年龄范围18～83岁,平均年龄(44.72±10.51)岁。两组病例的性别(χ2=1.649,P=0.199)、年龄(t=1.805,P=0.072)差异无统计学意义。

除了以上各种用法之外，“也”还有和其他语气词连用的情况，这种现象也叫做语气词的同现。语气词的同现主要出现在句尾，句尾语气词的同现，有二词同现的，有三词同现的[6]。上博楚简三篇中出现了“也夫”二词同现的用例。仅1例。即：

表1 转移组与未转移组间相关血清学指标及肿瘤最大径比较［M(P25,P75)]

2.3 同一患者进行Tg确认试验前后Tg与Tg1水平比较 本研究将同一患者的Tg确认试验前后的术前Tg与Tg1比较,差异有统计学意义(Z=-17.765,P<0.001,表2)。

表2 同一患者Tg确认试验前后Tg与Tg1比较［M(P25,P75)]

2.4 术前Tg、术前Tg1水平诊断预测DTC淋巴结转移ROC曲线 评价术前血清Tg水平诊断DTC颈部淋巴结转移的价值,绘制ROC曲线,如图1所示,术前Tg1诊断DTC淋巴结转移的曲线下面积(AUC):0.704(95%CI:0.648～0.761,P<0.001),通过ROC曲线所确定的最佳临界点值为72.8 ng/mL,此时判断DTC颈部淋巴结转移的灵敏度为80.1%,特异度为52.8%;术前Tg水平用于诊断DTC淋巴结转移的曲线下面积(AUC):0.691(95%CI:0.634～0.749,P<0.001),通过ROC曲线所确定的最佳临界点值为13.37 ng/mL,此时判断DTC颈部淋巴结转移的灵敏度为84.5%;特异度为45.3%。

图1 术前Tg、术前Tg1水平诊断预测DTC淋巴结转移的ROC曲线

2.5 TgAb阳性组与阴性组术前Tg、Tg1水平比较 TgAb是影响血清Tg水平的一个因素,故本研究比较Tg水平在TgAb阳性和阴性时是否有差异。根据检测方法学的参考区间,本实验室血清TgAb正常值范围为TgAb: 0～115 IU/mL,本研究将431例病例按TgAb≥115 IU/mL分为阳性组和阴性组,TgAb+组一共73例,占全部DTC病例的16.9%,术前Tg1和Tg中位数及四分位数间距分别为59.70 ng/mL(54.4,69.74 ng/mL)、1.43 ng/mL(0.40,11.10 ng/mL);TgAb阴性病例358例,占全部DTC病例的83.1%,其术前Tg1和Tg中位数及四分位数间距分别为76.10 ng/mL(67.37,90.54 ng/mL)、20.56 ng/mL(10.00,39.61 ng/mL);将TgAb+组和TgAb-组术前Tg1和Tg两两比较,TgAb阳性组中位值明显低于阴性组,差异有统计学意义(Z=-7.676,P<0.001;Z=-7.634,P<0.001,表3)。表明TgAb阳性对血清Tg水平检测有一定干扰,而Tg确认试验中和了抗体,提高Tg的检出。

表3 TgAb阳性组与阴性组术前Tg、Tg1水平比较［M(P25,P75)]

Tg是由甲状腺滤泡细胞特异性分泌的一种大分子蛋白质,是甲状腺激素T3、T4的重要储存场所,合成的激素存在甲状腺滤泡胶体中的Tg上,在TSH刺激下,胶体从滤泡腔内吞入甲状腺上皮细胞,蛋白酶分解胶体释放甲状腺激素［14]。所以Tg在甲状腺正常生理功能中的作用尤为重要。学者Steurer等［14]对109种不同肿瘤进行免疫组化研究,发现甲状腺腺瘤表达甲状腺球蛋白的阳性率高达99%,虽然不同激素可在各种肿瘤异位表达,但Tg在甲状腺起源的肿瘤中表达,特异性很高,是甲状腺癌可靠的肿瘤标志物。

大数据的核心依据是信息化技术。随着现代互联网络和物联网络技术的不断发展，导致供应链各供应链条结构均具有信息化技术执行的可能性。而内部竞争条件和竞争态势的不断发展，使供应链金融具备了现代化发展的重要保证。现代企业内部已经开始推行EPR数据互联网信息技术管理系统和数据分析挖掘系统，外部配备大量服务平台，使供应链信息不断向外传递。现阶段以数据金融信息为核心的电子供应链管理和供应链金融之间的关系可以简单概括为以下2个方面。

表4 术前Tg水平与DTC患者临床特征的关系［M(P25,P75)]

1.3 统计学分析 采用统计软件SPSS 21.0对数据进行统计分析。计量资料:符合正态分布的数据,采用独立样本t检验;非正态分布数据,两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验,配对样本比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料:采用χ2检验对计数资料率进行比较。利用Logistic回归分析DTC患者发生淋巴结转移的危险因素;建立术前Tg、术前Tg1水平的受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve ,ROC)并进行分析和描述,最后计算两者的灵敏度和特异性。非正态分布资料使用Spearman相关分析。以P<0.05认为差异有统计学意义。

表5 不同Tg水平亚组DTC患者所占比例(%)

将转移组与未转移组在不同术前Tg水平亚组中患者所占比例绘制成条形图,如图2所示,转移组在术前Tg水平≥77 ng/mL中患者所占比例明显大于未转移组,随着术前Tg浓度降低(<77 ng/mL),未转移组患者所占比例较转移组增加(图2)。

2.8 DTC患者颈部淋巴结转移多因素Logistic回归分析结果 本研究纳入病例中,对可能影响DTC患者发生颈部淋巴结转移的相关危险因素进行分析。将是否发生颈部淋巴结转移作为因变量,年龄、性别、TSH、TgAb、FT4、术前Tg、肿瘤最大直径作为自变量,进行Logistic回归分析。本研究DTC患者发生淋巴结转移相关危险因素Logistic回归分析结果:在考虑其他自变量影响的前提下,术前Tg(OR=1.004,95%CI:1.000～1.008,P=0.048)、肿瘤最大直径(OR=4.757,95%CI:2.799～8.084,P<0.001)是DTC患者发生淋巴结转移的危险因素;与年龄、性别、TSH、TgAb、FT4无相关性(P>0.05)。通过Spearman相关分析,术前Tg水平与DTC颈部淋巴结呈正相关(rs=0.143,P=0.003);肿瘤最大直径与DTC颈部淋巴结呈正相关(rs=0.335,P<0.001)。说明术前Tg水平越高、肿瘤最大直径越大,DTC患者发生淋巴结转移的风险越高(表6)。

图2 不同术前Tg水平亚组中转移组与未转移组所占比例

2.2.9.3 发病条件。禾草离蠕孢在夏季湿热条件下侵染牧草；当气温升至20 ℃左右时，只发生叶斑，随着温度升高，叶斑越明显。当气温升至29 ℃以上且高湿时，表现严重叶枯并出现茎腐、茎基腐和根腐，造成病害流行。

表6 DTC颈部淋巴结转移相关的参数的多因素Logistic回归分析

3 讨论

由式(19)可以看出，在有效频段接近fmax的频率区间，k(ω)满足式(15)。另外，由文献[4]给出的方法，利用式(16)及两个不同位置的粒子速度峰值，估计出高频段的α(ω)约为21.7，也满足式(15)。此高频条件下，粒子速度的频率响应函数的实部和虚部可以近似写为

2.2 转移组与未转移组术前相关甲状腺血清学指标比较及肿瘤最大径比较 在DTC中,发生淋巴结转移和未转移的部分甲状腺指标可能存在差异,对其甲状腺指标进行分析比较。转移组与未转移组术前Tg水平和术前Tg1水平比较,转移组术前Tg水平和术前Tg1水平中位数(P25,P75)分别为21.15 ng/mL(8.77,39.70 ng/mL)和76.01 ng/mL(66.12,93.12 ng/mL);未转移组为12.93 ng/mL(5.98,25.31 ng/mL)和71.9 ng/mL(63.86,83.52 ng/mL),转移组术前Tg水平和术前Tg1水平均高于未转移组,两组间比较差异有统计学意义(Z=-2.953,P=0.003;Z=-2.82,P=0.005)。将转移组与未转移组肿瘤最大直径进行比较,转移组最大直径中位数为0.9 cm,未转移组最大直径为0.5 cm,两组间比较差异有统计学意义(Z=-6.945,P<0.001)。转移组与未转移组TSH、TPOAb、TgAb、FT4水平比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.6 术前Tg水平与DTC患者临床特征关系 进一步分析术前Tg水平与DTC患者其他临床特征间的关系,本研究纳入431病例DTC患者,其中肿瘤最大直径≥1 cm有150例,术前Tg中位值为25.65 ng/mL (10.31,59.18 ng/mL),肿瘤最大直径<1 cm有281例,术前Tg中位值为为15.00 ng/mL (6.54,26.26 ng/mL),两组间差异有统计学意义(Z=-4.758,P<0.001)。肿瘤最大直径与术前Tg进行Spraeman相关分析,二者呈正相关关系(rs=0.242,P<0.001)。术前Tg水平在年龄≥55岁与<55岁组及性别间比较,差异均无统计学意义(Z=-0.417,P=0.677;Z=-0.439,P=0.661,表4)。

甲状腺癌是最常见的肿瘤之一,尤其是在高收入的发达国家,男女比例是1∶3,随年龄的增长其风险分层随之增加［7-8]。DTC是一种惰性肿瘤,预后较好,5～10年生存率在85%以上［4-6]。但是,20%～60%DTC患者会发生淋巴结的转移,淋巴结转移降低了DTC患者的生存率［9-11],所以术前诊断淋巴结转移对病情的评估显得尤为重要。目前对甲状腺癌淋巴结转移诊断的方法有超声、颈部CT检查、细针穿刺细胞学检查等［12-13]。这些检查方法中常规影像学方法无创,检查方便,但仅能从形态、大小、血流等去判断可疑转移淋巴结,容易漏诊;细针穿刺细胞学检查通过细胞病理学检查,准确性较高,但常常受到穿刺取材的部位、取材不足、病灶较小等因素影响病理科医生诊断,从而导致灵敏度降低。Tg被公认为甲状腺癌特异性肿瘤标志物,并且血清Tg检测和随访方便简单,所以Tg在预测、诊断和随访甲状腺癌中作用受到高度重视。但其检测方法容易受到TgAb的干扰,导致假阴性的结果,对临床应用常常产生低估效应,对诊断及治疗决策产生影响,排除TgAb抗体干扰的因素显得尤为重要。

本次研究中甲状腺癌患者男女比例为1∶3,女性明显多于男性,与文献报道一致,可能是女性生殖激素水平的升高导致甲状腺激素水平的改变,从而引起甲状腺癌的发生［7],但转移组与未转移组间男女性别比较差异无统计学意义。有文献报道年龄<45岁患者中淋巴结转移率较高［15],但本研究中平均年龄为(43.72±11.17)岁,两组年龄比较无差异,未发现淋巴结转移率与年龄有关,可能是本研究样本数量不足有关。

本研究中TgAb阳性患者73例,占16.9%,与有关文献报道DTC患者中有15%～30%的TgAb呈阳性基本一致［16]。血清Tg水平会受到TgAb干扰,导致检测的Tg水平可能出现假性减低,低估病情。目前临床尚无有效的方法避免TgAb抗体对血清Tg水平的影响。过去的几十年,为了验证存在干扰的TgAb,最常用的两种方法:一种是直接通过免疫分析法检测TgAb的存在,当检测结果TgAb阳性时,提示临床医生对患者检测的血清Tg水平应警惕假性降低的情况;另外一种是通过Tg恢复试验间接提示干扰TgAb的存在,当回收率<80%时提示存在抗体干扰的风险很高［17-18]。本研究利用甲状腺球蛋白确认试验对DTC患者术前Tg进行预处理,加入等量外源性Tg能有效中和血清中的TgAb,对预处理标本再进行术前Tg1水平检测,其结果更真实可靠。研究结果显示在转移组和未转移组术前Tg1水平较加入试剂前有所增加,二者比较差异具有统计学意义,此外本研究还对同一患者进行该试验前后的Tg水平比较,差异有统计学意义,表明TgAb的存在对Tg结果的干扰,未经处理的样本检测的Tg值明显低于预处理的样本,因此术前Tg水平会低估病情。

本研究进一步将TgAb分为阳性组和阴性组进行分析,结果发现TgAb+组术前Tg水平明显低于TgAb-组,两组间比较差异有意义,提示高水平TgAb会影响Tg水平,使检测的Tg水平假性降低,这是由于TgAb与Tg进行结合,影响Tg在体内的代谢清除,说明TgAb是干扰Tg的显著因素,且两者呈负相关［19]。既往研究表明［20]在Tg检测不到的TgAb阳性患者中,可以考虑进行确认试验检测Tg水平排除抗体干扰,本研究在TgAb阳性组进行Tg确认试验检测后,术前Tg1水平较前升高,说明未进行确认试验的术前Tg水平应考虑抗体阳性的干扰,应慎重看待Tg水平,尤其是术前的Tg水平。显然Tg确认试验对评估TgAb阳性患者术前Tg水平有很好的临床价值;本研究分析术前Tg1与术前Tg的ROC曲线发现,术前Tg1诊断DTC发生淋巴结转移的AUC为0.704,而术前Tg诊断DTC淋巴结转移的AUC为0.691,进行Tg确认试验术前Tg1诊断DTC淋巴结转移的价值稍高于术前Tg诊断淋巴结转移的价值。但在本次研究的431病例整体分析中发现Tg确认试验并没有增加诊断的临床价值,仅对TgAb阳性患者组有较好诊断价值［20],本研究结果与之相似。

目前血清Tg主要应用于甲状腺癌的术后的监测和随访,近年来对术前血清Tg的诊断价值也引起了较多学者关注。多项研究显示,术前Tg水平升高与甲状腺癌患者淋巴结转移有关,并具有一定的预测和诊断价值,甚至有助于改善患者的手术计划,但目前术前Tg诊断DTC淋巴结转移的临界值尚未有统一标准［21-24]。Kim等［21]研究结果得出术前Tg水平高于13.5 ng/mL与可预测颈部淋巴结转移,本研究中预测诊断DTC淋巴结转移的术前Tg最佳临界值为13.37 ng/mL,与该研究结果一致;其确认试验预测诊断淋巴结转移的术前Tg1的最佳临界值为72.8 ng/mL,由于加入外源性的Tg和重现后部分Tg,所以术前Tg1诊断临界值高于术前Tg。对病例术前Tg水平分成3个组进行分析,发现本研究转移组与未转移组中大部分患者术前Tg水平不高,但转移组中Tg水平高于77 ng/mL的病例多于未转移组,在Tg<77 ng/mL的两组中未转移组占的比例大于转移组,分析可能的原因有:DTC细胞生长较缓慢,肿瘤对正常甲状腺滤泡细胞的破坏呈持续性过程,血清Tg水平升高较慢,在一次检测到的血清Tg水平不高;转移组中Tg水平较高,可能是肿瘤转移到多个淋巴结,分泌Tg的能力增强,破坏细胞直接释放入血液所致。本研究Logistic回归分析显示术前Tg水平是DTC淋巴结转移的危险因素,随着术前Tg水平升高,DTC发生转移的风险越大,这与既往研究一致［25-26]。然而术前Tg是否能预测DTC淋巴结转移存在争议,有研究显示DTC患者术前Tg水平较低,与DTC发生淋巴结转移无相关性,并不能预测淋巴结转移［27],术前Tg在DTC预测诊断淋巴结转移中的应用价值有待进一步研究。

DTC通过淋巴结转移的发生率为50%［28],影响DTC发生淋巴结转移的因素较多,一般情况下,大多数研究者认为DTC肿瘤越大,越容易发生淋巴结转移,且随着肿瘤大小的增加,发生淋巴结转移的可能性越大［29-30],本研究中DTC淋巴结转移率为51.5%;发现转移组肿瘤最大直径中位数明显高于未转移组,进一步根据既往研究中设置的以肿瘤最大直径为1cm为参考,分析发现肿瘤最大直径≥1 cm组术前Tg水平高于肿瘤最大径<1 cm组。与文献报道相同,随着肿瘤大小的增加,术前Tg水平增加,与发生淋巴结转移呈正相关关系,多因素分析也显示术前Tg水平和肿瘤最大直径是DTC患者发生颈部淋巴结转移的危险因素。所以术前Tg水平对诊断DTC颈部淋巴结转移有一定的临床价值。

◎一旦发生高热惊厥，要冰水敷额、使用退热药物、侧卧位防止呕吐堵塞呼吸道、保持呼吸道畅通，同时立即就医。

综上所述,Tg确认试验检测的术前Tg1水平>72.8 ng/mL和Tg水平>13.37 ng/mL是诊断DTC淋巴结转的最佳临界值。Tg1确认试验在TgAb阳性患者中的诊断价值明显优于Tg。但在本次整体纳入样本的研究者中发现Tg对所有DTC患者的应用差异不大,其价值有待进一步研究。术前Tg1和Tg水平升高均与肿瘤最大直径有关,二者水平升高结合肿瘤直径大小对诊断DTC淋巴结转移有较高的临床价值。血清Tg水平的最佳临界值结合肿瘤最大直径≥1 cm是判断DTC发生淋巴结转移的重要依据。