磁共振引导聚焦超声对特发性震颤患者身体活动和认知水平的影响

展莉莉, 郑 坤, 顾蔼洁, 沈玉霞

(苏州科技城医院超声科, 江苏 苏州 215151)

特发性震颤是一种常染色体显性遗传病,临床主要表现为上、下肢或头、面部的不自主震颤,有时候也有声音震颤[1]。目前临床中尚未明确特发性震颤的具体发病机制,且该病可在各年龄层次人群中发病,发病时间也较长,患者发病后主要表现出手或其他部位的运动性、姿势性震颤,对日常生活有明显不良影响[2]。目前临床中对于特发性震颤患者首选药物治疗,严重者给予手术治疗,但部分特发性震颤患者为老年群体,发病后肢体功能受到严重影响,容易出现步态共济失调,造成肢体平衡维持困难,摔倒等危险事件发生率较高[3]。同时临床中也有学者指出特发性震颤可能会对患者的认知功能产生一定影响,这种影响对于老年群体更为显著[4]。聚焦超声是一种治疗性超声,近年来在中枢神经系统疾病的治疗中得到应用,高强度聚焦超声能够提高组织温度和热凝脑组织,低强度聚焦超声能够调节神经元活动,中等强度聚焦超声能够在短时间内提高血脑屏障通透性[5-6]。本研究分析磁共振引导聚焦超声对特发性震颤患者身体活动和认知水平的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2020年1月-2022年1月苏州科技城医院超声科收治的86例特发性震颤患者为研究对象,患者入院后由责任护士告知常规药物和高强度聚焦超声治疗风险和收益,43例患者自愿采用常规药物治疗,设为对照组,其余43例患者自愿采用常规药物联合磁共振引导聚焦超声治疗,设为观察组。对照组男性27例,女性16例,年龄38～71岁,平均年龄(58.38±8.39)岁,病程8个月～10年,平均病程(5.56±1.72)年。观察组男性25例,女性18例,年龄36～72岁,平均年龄(59.71±7.65)岁,病程10个月～11年,平均病程(5.38±1.64)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过苏州科技城医院伦理委员会批准(批号201912002)。

1.2 诊断标准依据世界震颤研究组织和美国运动障碍学会提出的标准[7],符合以下标准即可诊断:(1)前臂及双手动作性震颤;(2)头部震颤但无肌张力障碍;(3)存在齿轮现象但无神经系统体征。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)确诊为特发性震颤者;(2)年龄超过18周岁者;(3)治疗前半个月无其他治疗者;(4)生命体征平稳者;(5)能够配合完成临床治疗者;(6)自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准:(1)合并其他神经系统阳性体征者;(2)原发直立震颤或位置特异性震颤者;(3)合并甲亢、抑郁等生理震颤者;(4)神经创伤史后震颤者;(5)单纯舌、声音、下颌震颤者;(6)合并其他影响认知或身体活动能力疾病者;(7)无法长时间耐受仰卧位者;(8)妊娠期或哺乳期者。

1.4 方法

1.4.1 对照组治疗方法 患者入院后口服普萘洛尔(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H10980183),10 mg/次,3次/d,共30 d。

1.4.2 观察组治疗方法 患者在对照组基础上联合磁共振引导聚焦超声治疗,治疗方法:(1)依据患者意愿选择侧别,术前根据患者情况制定相应计划;(2)给予患者局部麻醉,固定CRW头架;(3)患者取仰卧位,头架固定于ExAblate治疗床上,与换能器头盔相连接;(4)行头颅MRI扫描,参考术前计划性三维定位靶点;(5)以分次、逐渐递增能量的形式给予超声波能量脉冲治疗,第一阶段为1 500～3 000 J,接通电子校正平均温度峰值点和目标靶点,使两者重叠。第二阶段依据SDR值升高能量,控制升温不超过50℃,每次能量脉冲后进行体格检查,若无不良反应则确认靶点位置。第三阶段继续增加能量,使温度至少2次达到50℃以上;(6)卸载头架,给予甘露醇等脱水治疗。

1.5 指标的测定在治疗前1 d和治疗完成后1 d展开下列指标观察和评估,评估者首先完成相关技能培训。评估中涉及到量表主观评估时,由责任护士在正式测试前为患者讲解指导语,仔细回答患者所提出的疑问,确保量表当场回收,避免漏答和多选。

1.5.1 Fugl-Meyer运动功能评分[8]采用Fugl-Meyer运动功能量表对患者的下肢运动功能进行评估,该量表共17个项目,均采用0～2分的3级评分,共34分,分数越高提示下肢主动运动和分离运动功能越佳。

1.5.2 Berg平衡量表评分[9]采用Berg平衡量表对患者的平衡功能进行评估,该量表共14个项目,均采用0～4分的5级评分,共56分,分数越高提示平衡功能越佳。

1.5.3 睁眼站立及闭眼站立时重心移动速度 患者平躺在重心板上,找到其重心位置,指导患者在重心板上睁眼/闭眼站立,以摄像机拍摄其移动画面,借助电脑慢放测量其重心移动位置和所用时间,计算重心移动速度,速度越小提示稳定性越佳。

1.5.4 脚-前-后站立时重心移动速度及动态稳定时间 测试睁眼脚-前-后站立时的重心移动速度,速度越小提示稳定性越佳。动态稳定时间:患者双脚自然站在测试平台上,平台向前后左右移动,测试维持稳定的能力,数值越小维持动态稳定越佳。

1.5.5 MoCA评分[10]MoCA评分量表共包括8个认知领域,共30分,分数≥26分为认知功能正常。

1.5.6 MMSE评分[11]MMSE评分量表共7个方面,30道题,回答正确得1分,总分为30分,正常界值中文盲>17分,小学>20分,初中及以上>24分。

2 结果

2.1 两组患者下肢Fugl-Meyer运动功能评分比较与治疗前比较,两组患者治疗后下肢Fugl-Meyer运动功能评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组患者治疗后下肢Fugl-Meyer运动功能评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者Berg平衡量表评分比较与治疗前比较,两组患者治疗后Berg平衡量表评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组患者治疗后Berg平衡量表评分升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组患者下肢Fugl-Meyer运动功能评分比较/分

表2 两组患者Berg平衡量表评分比较/分

2.3 两组患者睁眼站立及闭眼站立时重心移动速度比较与治疗前比较,两组患者治疗后睁眼站立及闭眼站立时重心移动速度均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组患者治疗后睁眼站立及闭眼站立时重心移动速度均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 两组患者脚-前-后站立时重心移动速度及动态稳定时间比较与治疗前比较,两组患者治疗后脚-前-后站立时重心移动速度及动态稳定时间均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组患者治疗后脚-前-后站立时重心移动速度及动态稳定时间均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 两组患者MoCA评分和MMSE评分比较与治疗前比较,两组患者治疗后MoCA评分和MMSE评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组患者治疗后MoCA评分和MMSE评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表3 两组患者睁眼站立及闭眼站立时重心移动速度比较/(cm/s)

表4 两组患者脚-前-后站立时重心移动速度及动态稳定时间比较

表5 两组患者MoCA评分和MMSE评分比较/分

3 讨论

目前药物治疗是临床对特发性震颤的首选方案为,普萘洛尔是药品管理局批准治疗特发性震颤的唯一药物,但仍有部分患者对该药的反应欠佳,甚至出现一些不良反应[12]。近年来对于特发性震颤发病机制和药物作用原理的相关研究较少,药物治疗未出现突破性进展,因此有学者考虑将外科手术用于临床治疗中,以减轻患者震颤改善生活质量[13-14]。磁共振引导聚焦超声技术已在转移性骨肿瘤、子宫肌瘤等疾病的治疗中得到应用[15-16],但较少用于特发性震颤的治疗。

临床中已经明确Vim是射频消融、放射外科、磁共振引导聚焦超声治疗特发性震颤的常用靶点,通过电刺激可抑制活动神经元的活动程度,通过抑制丘脑中的振荡活动神经元发挥过滤器作用,进而使丘脑-皮质与皮质-脊髓反射环解耦[17-18]。本研究选取下肢Fugl-Meyer运动功能评分、Berg平衡量表评分能够较好的评估患者下肢运动功能和平衡能力,MoCA评分和MMSE评分能够反映患者的认知情况和精神状态。结果发现特发性震颤患者在常规药物治疗的基础上联合磁共振引导聚焦超声治疗,能够在一定程度上改善患者的运动和平衡能力,提高认知和精神状态。分析产生上述结果的原因,是由于给予观察组患者磁共振引导聚焦超声治疗能够促进生物组织在短时间内吸收声波,通过微管摩擦产热促使局部组织产生较高热量使蛋白质凝固,在热效应的作用下,暴露区温度能够在2 s内均维持在56℃以上,使组织细胞发生不可逆坏死[19-20]。同时在治疗过程中,患者经局部麻醉后头部固定在立体定位框架内,并与换能器头盔相连接,在焦点处可产生最大能量,促进组织消融[21]。同时MRI具有较好的软组织分辨力,术前扫描可帮助制定相应计划,术中扫描能够通过获得温度图像而识别最大温度升高位置,与靶点位置比较后有助于调整焦点和靶点重叠,进一步实施消融,确保治疗效果[22-23],因此观察组特发性震颤患者经磁共振引导聚焦超声治疗后震颤症状明显缓解。既往研究发现[24-25],给予特发性患者双侧Vim毁损术后患者多发共济失调、语言构音障碍等神经系统并发症。本研究中观察组患者的身体活动能力和认知水平均明显优于对照组,这是由于身体活动强度和时间、参与身体活动动作的复杂程度多受到认知功能调控,身体运动也会负反馈调节认知功能,二者相互作用,经过磁共振引导聚焦超声治疗后观察组患者的运动能力改善,提示患者具备较佳的认知水平。

综上所述,磁共振引导聚焦超声能够在一定程度上改善特发性震颤患者的静态及动态平衡能力,改善下肢运动功能及认知水平。