陈明岭教授治疗冲任虚寒挟毒型粉刺经验

付敏 黄漫玉 陈蕊 冯漫离 陈明岭

【摘 要】陈明岭教授从事临床工作多年，对粉刺的治疗形成独到见解，而冲任虚寒型粉刺在青年女性中较常见。冲任虚寒型粉刺又可细分为冲任虚寒挟毒证、冲任虚寒挟瘀证、冲任虚寒挟痰湿证。诸证型中又以冲任虚寒挟毒型多见，陈明岭教授结合丰富的临床经验，认为本型粉刺与冲任二脉、气血之间关系密切，究其缘由，患者素体虚寒，加之冲任失和、气血失调，易生热毒，燔灼皮肤发为粉刺。针对此病证，陈明岭教授提出以温经散寒、清热解毒为治则，临床每获良效，故将此经验分享，为临床提供新思路。

【关键词】陈明岭；粉刺；冲任虚寒挟毒型

中图分类号：R758.73+3 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）06-0114-03

粉刺是以毛囊、皮脂腺为中心的慢性炎症性皮肤病，其病损主要分布于面、颈、胸背部，临床表现为散在性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等多形性皮损，常伴有毛孔粗大、皮脂溢出[1]。现代医学多认为[2]，该病与油脂分泌过多、皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖、体内雌激素过高、炎症与免疫等相关。陈明岭教授结合30余载临床经验，将粉刺大致分为以下证型：肺经风热证、脾虚肝郁证、脾虚肝旺证、冲任虚寒证、湿热火毒证等[3]。冲任虚寒证可细分为冲任虚寒挟毒证、冲任虚寒挟瘀证、冲任虚寒挟痰湿证等。冲任虚寒型粉刺常见于青年女性，与月经周期相关。本文旨在探讨冲任虚寒挟毒型粉刺形成缘由，阐释温经汤合五味消毒饮在治疗本证中温经散寒、清热解毒的重要作用，并附医案一则，以飨同道。

1 病因病机分析

1.1 冲任气血失和为粉刺形成核心病机 《素问？生气通天论篇》云：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。明代《内经知要？病能》载：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为渣，即粉刺也。”劳后汗从玄府出，寒从玄府入，卫气卫外功能失司，寒邪闭郁于内，久之化热，燔灼皮肤腠理，形成粉刺。《杂病源流犀烛》言：“粉刺属肺，总皆血热滞而不散之故。”气机不畅，气血运行失司，血液久滞生热，血热不散，循经上犯面部，发为粉刺。故气血失和为粉刺形成的基础。冲任二脉亦参与气血调摄，进而影响粉刺的形成。《素问？上古天真论篇》中有载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。明代张介宾《类经》云：“天癸既至，在女子则月事以时下，在男子则精气溢泻，盖必阴气足而后精血化耳。”冲任二脉充盛，天癸至，月经应时而下，故冲任脉、天癸对月经形成有重要作用。冲脉之“冲”为要冲之意，又称“十二经之海”“血海”，是全身气血运行之要；任脉之“任”有妊养的含义，王冰有言：“谓之任脉者，女子得之以妊养也”，任脉为“阴脉之海”，可妊养诸阴经，调节全身之阴精。冲任脉有涵蓄和调控诸经脉气血的作用，影响着气血的生成与代谢。故冲任失和、气血失调，影响粉刺的发生与发展[4]。

1.2 虚寒为粉刺形成的基础 《素问？六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”人体的功能活动均依赖于气机升降出入，阳气占主导地位。素体阳虚，则失于温养气化，不耐寒气，阳虚易生内寒；且现代年轻人嗜食饮料、雪糕等寒凉之品，寒凉中伤脾胃，损伤脾阳，日久生寒；加之夏季久居室内空调环境，抑制阳气升散，阳气亏虚，寒气内生，经脉气血凝滞；又因四川盆地海拔低，冬季湿冷，寒邪循皮毛汗孔入，伤及脏腑阳气而生寒。虚寒既生，阳气受损，气血失于温煦，寒凝冲任二脉，郁久生瘀，瘀久化热，循经上蒸于面，形成粉刺[5]。

1.3 化生热毒为粉刺形成的病理环节 《诸病源候论》中说：“盛夏之月，人肤腠开，易伤风热，风热毒气，搏于皮肤……”。人体腠理不固，感受六淫邪气，可化热生疮。“夫表虚里实，热毒内盛则多发疱疮”。可知脏腑热毒亦可外发为疮。故“热毒”亦是粉刺形成的重要病理因素。《医宗金鉴》又言：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩。”其重要病因责之于“血热”。素体血热，肺经蕴热，又感外邪；或素体脾虚，脾胃运化失常，水湿酿痰，郁久化热；或肝气过于旺盛，疏泄失常，郁而化火。热盛成毒，热久蕴毒。热毒搏于皮肤，陷于腠理，气血失和，蒸发于面胸部而成粉刺。陈明岭教授认为“化热”是冲任虚寒证粉刺形成的重要病理环节。冲任脉属奇经八脉，二者“别道奇行”，纵横于十二经脉及脏腑之间，若十二经脉及脏腑气血充盛，冲任脉可蓄积其气血；若十二经脉及脏腑气血亏虚，冲任脉则可进行涵养。冲任失和，十二经气血调节失司，其蓄积和灌注功能受损，致经脉气血过盛生热，或经脉气血不足阴精亏虚化火，最终热毒熏蒸皮肤腠理，可见皮疹、皮肤瘙痒、灼热，甚至成脓。冲任虚寒挟毒者，有以下特点：一是寒热错杂。素体阳虚，阳虚生内寒，或寒邪过盛损伤阳气，寒邪弥漫，中伤冲任，寒凝气血，久之成瘀，瘀久生热。阳损及阴，阴虚生内热，燔灼气血。加之冲任受损，无力蓄积十二经脉有余之气血，气血过盛而生热。血热之甚酿为热毒。二是外内合邪。本证发病与月经周期相关，经前期阴阳气血相对偏盛，易出现心肝气火偏旺、冲任气血旺盛的表现。此时气血蓄于胞宫，血室欲开，腠理开泄，卫外不固，易感受邪气，外邪引动在内之血热，使得内外邪气相合，可见面胸皮肤气血失和，发为粉刺。在治疗冲任虚寒挟毒型粉刺时，陈明岭教授常选用温经汤合五味消毒饮以温经散寒、清热解毒，辨证论治，随证加减[6]。

2 方证分析

温经汤最早见于《金匮？妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之”。胞宫瘀血不去，见腹胀；瘀久化热，加之瘀血不去、新血不生，阴血耗损，虚热内生，见夜间发热、五心烦热、唇干舌燥。此方证病机主要为冲任虚寒、瘀阻胞宫，具体包括虚、寒、瘀、兼热四个方面[7]，治以温经散寒、祛瘀养血、兼清虚热。温经汤全方由吴茱萸、桂枝、当归、川芎、丹皮、阿胶、芍药、麦冬、人参、甘草、生姜、半夏组成。方中吴茱萸性热，味辛、苦，擅长散寒止痛；桂枝性温，味辛、甘，长于温经通脉；两者共用，温经散寒、通利血脉之效佳，为君药。臣以当归、川芎、丹皮祛瘀生新。佐以麦冬、白芍、阿胶养血柔肝，三药合用滋阴、润燥、养血，并可制君药之温燥；人参、甘草益气和中，半夏、生姜运脾和胃。全方大量温补药与少量寒凉药合用，刚柔兼顾，使得全方温而不燥；温经与祛瘀相配，以温为主，使得瘀血去、新血生；兼以调理脾胃、生津化源。全方共奏温经散寒、养血祛瘀之功。五味消毒饮最早见于《医宗金鉴》：“又有红丝疔，发于手掌及骨节间……宜服五味消毒饮汗之。”五味消毒饮是外科临床常用方剂，亦是疮疡初起代表方。五味消毒饮全方由金银花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英组成。方中五味药均有清热解毒的功效，金银花、野菊花善于解毒散结，并且金银花有清宣疏散的特点；蒲公英、紫花地丁擅长治疗痈疮疔毒；紫背天葵能消肿散瘀兼凉血。现代医学研究证实[8]，五味消毒饮具有抗菌、抗病毒等功效，故在粉刺治疗中有重要地位。陈明岭教授认为粉刺伴月经不调者，可从血虚、寒凝论治，予以温经汤，结合本型粉刺热毒较盛，合用五味消毒饮，在温经散寒的基础上，加以清热解毒，补其虚、泻其实，以达温而不燥、清而不寒之功。陳教授以温经散寒、清解热毒为原则，随证加减。若红肿明显者，加夏枯草、白花蛇舌草、黄连清热散结；若皮疹初起或脓成不溃，加皂角刺排脓托毒；若皮疹热重，瘙痒明显者，加连翘疏风清热、凉血解毒；若眠差者，加酸枣仁宁心安神、珍珠母平肝潜阳；若痛经明显、月经夹血块者，加香附、红花调经止痛；若大便稀溏者，加麸炒白术、苍术健脾燥湿。

3 病案举隅

患者杨某，女，21岁，2022年5月18日初诊。以“面部红斑丘疹6年余”为主诉就诊。6余年前患者无明显诱因出现面部红斑、丘疹，两颊明显，月经前加重。患者于当地医院诊断为“痤疮”，予以外用药治疗（具体不详）后稍有缓解，但时有反复。现患者为求中西医结合治疗就诊。刻下：面部散在红斑、丘疹，颊部为主，可见少量脓疱，局部有暗红色色素沉着，额部少量闭合性粉刺，自觉瘙痒，皮损每于月经前加重，平时月经量少，色暗红，夹血块，经行腹痛，喜暖怕冷，平素嗜食甜腻辛辣之品，纳眠可，二便调，舌红苔白稍腻，脉沉。中医诊断：粉刺，冲任虚寒挟毒证；西医诊断：痤疮。治以温经散寒、清热解毒。治疗：处方：温经汤合五味消毒饮加减。药物：当归10 g、桂枝10 g、炒吴茱萸5 g、酒川芎10 g、干姜10 g、法半夏10 g、牡丹皮15 g、麦冬15 g、太子参15 g、酒白芍10 g、炙甘草5 g、蒲公英15 g、野菊花30 g、紫花地丁20 g、天葵子10 g、川银花15 g、白花蛇舌草30 g、连翘10 g、皂角刺15 g、香附10 g、夏枯草20 g。共4剂，水煎服，2日1剂，3次/日。外用药选用克痤隐酮凝胶外涂患处，3次/日。

2022年5月25日二诊：新发丘疹、红斑较前稍减少，瘙痒稍缓解，仍有少量脓疱，时有口苦，此时正处经前期。处方：前方加黄连5 g，共4剂，用法同前。2022年6月8日三诊：偶有新发丘疹，红斑明显消退，未见脓疱，正值月经末期，此次经量较前稍增加，痛经减轻，但仍有少许暗红色血块。处方：前方加红花5 g，嘱患者月经干净后服用，共4剂，用法同前。2022年6月15日四诊：服药后未见明显新发，红斑进一步消退。继服前方4剂，以巩固疗效。

按：冲任二脉以脏腑为基础。《灵枢？经脉》载：“（胃经）从缺盆下乳内廉，下挟脐，人气街中”。《素问？骨空论》载：“冲脉者，起（出）于气街“。可知冲脉与胃经于气街交汇，故有“冲脉隶属阳明”。《灵枢？经脉》说：“足阳明之脉……挟口环唇，下交承浆。”任脉与胃经交会于承浆，任脉得胃气濡养而充盈。现代社会年轻人嗜食甜腻辛辣，川渝尤甚，肥甘厚味易伤脾胃，脾胃受损则气血生化无源，致使冲任二脉血虚失养；阴虚日久，化热成毒，沿经络而上燔灼皮肤，发为粉刺。且本病患者平素怕冷，乃阳虚体质，阳虚经脉失于温煦，则生内寒，寒凝经脉气血，不通则痛、不荣则痛，故见痛经及血块。陈明岭教授以温经汤合五味消毒饮加减，去阿胶，因阿胶黏腻，有碍脾胃，不利消化吸收；将生姜改为干姜，加强温宫散寒之效；将生白芍改为酒白芍，增强养血调经之功；加用夏枯草、白花蛇舌草以增清热解毒之力；加用皂角刺托毒外出；加用连翘疏风止痒。二诊，患者处于经前期，冲任气血偏旺，易出现心肝火旺，面部仍有脓疱，兼有口苦，加用黄连增强清热解毒，既可清心肝经之火，又兼清脾胃经之毒。三诊，患者处月经后期，诉痛经改善，但月经夹暗红色血块，乃瘀血未尽去，加用红花活血通经，辅以祛瘀止痛；为防止血室大开，嘱患者此次经尽后服药。四诊，患者临床症状得到有效改善。

4 总结

粉刺为皮肤科常见疾病，冲任虚寒挟毒证在青年女性患者中尤为常见。陈教授灵活运用温经汤合用五味消毒饮，在温经散寒、清热解毒的基础上，随证加减，取得了满意的疗效。结合陈教授临床经验，在治疗粉刺时，不可一味攻其表，应司外揣内、见微知著。

参考文献

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[2] 鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志，2019，48（9）：583-588.

[3] 万远芳，陈明岭.陈明岭教授治疗痤疮的经验[J].当代医药论丛，2021，19（16）：159-160.

[4] 于继辉，袁继龙.中医治疗冲任不调型痤疮研究进展[J].实用中医内科杂志，2021，35（6）：20-22.

[5] 朱建德，宋吉美，崔云竹.温经汤加减治疗阳郁寒凝型痤疮[J].中医临床研究，2021，13（10）：58-60.

[6] 龚松凯，胡丹，张衡，等.陈明岭治疗痤疮经验[J].中医药临床杂志，2019，31（2）：233-235.

[7] 陈豪，杨铭，陈红风.疏肝清热法治疗粉刺性乳痈的用药规律研究[J].上海中医药杂志，2022，56（8）：22-26.

[8] 蔡小華，洪文乐，曹浩林，等.五味消毒饮治疗皮肤病热毒之证的应用体会[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（12）：76-78.

编辑 扶田