妊娠合并卵巢黏液性癌1例的报道

靳 颖

（河北省人民医院产科，河北 石家庄 050051）

妊娠合并卵巢癌的发病率为1/50 000 ～1/10 000[1]，多为上皮性癌，原发性卵巢黏液性癌（Mucinous ovarian carcinoma，MOC）仅 占 卵 巢 上 皮 性 癌 的3% ～4%，临床容易被忽视而发生漏诊或误诊，治疗也多参考卵巢浆液性癌（Serous ovarian cancer，SOC）。本文通过病例报告及文献回顾，以期为临床早期诊断及治疗妊娠合并MOC 提供一定的思路。

1 临床资料

患 者31 岁，主 因“二 胎 孕39+1周，临 产 于2021-05-26”入住我院产科。该患者停经40+d 时查尿妊娠试验阳性，查超声提示“宫内早孕，右卵巢内液性暗区”，并发现肿物，肿物直径约为5 cm。孕期定期产检无异常。至孕足月时超声提示肿物增大至10+cm，增长较快，性质不明，未查肿瘤标志物、腹盆腔CT 及MRI。该患者既往于2014 年体检时经超声检查发现右卵巢肿物，直径约2 cm，考虑巧克力囊肿可能。第一次妊娠（2016 年）早孕期超声提示肿物增大至5 cm，至孕足月右卵巢肿物无明显增大，顺利分娩，未处理肿物。产后定期复查超声（2017 年、2018 年、2019 年）提示肿物逐渐减小，最小至3 cm。本次妊娠前体检超声查右卵巢肿物又增大至5 cm。无其他不适，无月经改变，未诊治，定期检查。辅助检查：孕早期超声（2021-05-26）示：宫内孕，单活胎，右附件区囊肿，大小约10.4 cm×10.9 cm×6.5 cm，液性暗区内可见分隔，部分可见密集点状回声。血液分析：白细胞计数：8.12×109/L，中性粒细胞百分比：77.30%，血红蛋白：109.00 g/L，血小板计数：222.00×109/L；凝血五项：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均正常，D 二聚体：1.8 mg/L FEU。心电图示：（1）窦性心动过速；（2）大致正常心电图。肿瘤标志物：女性肿瘤全项：甲胎蛋白：287.200 ng/mL，癌胚抗原：0.642 ng/mL，糖类抗原199：11.550 U/mL，糖类抗原125：34.460 U/mL，糖类抗原153：11.1200 U/mL，铁蛋白：18.570 ng/mL。人绒毛膜促性腺激素＞10 000.00 mIU/mL，人附睾蛋白4：35.60 pmol/L。初步诊断：孕39+1周G2P1LOP（孕二产一，左枕后位）先兆临产、右卵巢肿物、高危妊娠、贫血。鉴别诊断：（1）卵巢良性肿瘤：卵巢良性肿瘤多为单侧，囊性，直径≤8 cm，患者一般没有临床表现，超声下良性肿瘤壁薄、透声好，无内生乳头、血流的卵巢包块；本例为单侧卵巢肿物，但内见分隔，直径＞8 cm。（2）卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤生长迅速，单侧或双侧，实性或囊实性，超声提示液性暗区内有杂乱光团、光点或囊实性，边界不清；本例肿瘤孕期增长迅速，液性暗区内见分隔，部分液性暗区内有密集点状回声，需进一步鉴别。（3）子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是由于子宫内膜异位引起，随着月经变化，可能会出现痛经、性交痛等表现，肿物通常固定不活动，查体会有压痛及盆腔痛性结节；本例有痛经史，超声提示囊肿内部分密集点状回声，需进一步鉴别。（4）结核：盆腔结核会产生大量腹水，部分患者会出现腹胀、低热、盗汗症状，同时腹部会有揉面感；本例无腹胀、低热、盗汗等症状。（5）转移性肿瘤：由胃肠道的原发肿瘤转移到卵巢所致，本例无胃肠道不适等病史及症状。

诊疗经过：患者孕前及早孕阶段行超声检查提示右卵巢肿物，孕期肿物增长迅速，入院时先兆临产，胎心偏快，等待分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫、肿物扭转坏死、破裂、盆腔内播散等可能，与患者及其家属充分沟通后，要求尽快终止妊娠，未等结果回报，未查盆腹腔CT，于入院当日行子宫下段剖宫产术+ 右卵巢肿物剥除术。术中娩出一活女婴，子宫、右侧输卵管及左侧附件未见异常，右卵巢可见一大小约15 cm×15 cm×10 cm 的肿物，表面光滑，血管丰富，与周围组织界限清楚，遂行卵巢肿物切除术，分离过程中肿瘤破裂，吸引器吸取囊液并用无菌蒸馏水冲洗腹腔。术中行快速冰冻病理检查示：浆黏液性肿瘤，至少为交界性。充分与患者及其家属沟通后未再扩大手术范围。术后病理报告（2021-06-01）：右卵巢肿物交界性黏液性囊腺瘤，部分区域癌变为黏液性癌。免疫组化染色：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），ER（-），PR（-），CA125（-），CEA（+），Ki-67（约30%+）。

图1 病理检查结果：交界性黏液性囊腺瘤，部分区域黏液性癌

剖宫产术后修正诊断：右MOC。2021-06-02 转妇科全面检查，胸部CT：右侧胸膜局限性稍增厚。腹盆部CT：肝右叶小囊肿，左侧腹壁低密度结节，剖宫产术后改变，右侧附件区不均匀强化稍低密度影。宫颈液基细胞学检查：未见上皮内病变及恶性肿瘤。人乳头瘤病毒（HPV）阴性。乳腺超声：右侧乳腺腺体层低回声结节伴钙化，乳腺BI-RADS 分级4a 类，双侧乳腺腺体层乳管增宽（部分腔内透声差，考虑积乳可能），双侧腋下未见明显肿大淋巴结。妇科组织多学科会诊（MDT），与患者及其家属充分沟通，考虑患者无生育要求、病理类型及剖宫产术中情况，进一步行全面分期手术。于2021-06-08 在全麻下行经腹卵巢癌分期术（全子宫切除术+ 双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+ 腹主动脉旁淋巴结切除术+ 大网膜切除术+ 阑尾切除术+ 腹膜多点活检术）+ 腹腔热灌注置管术，术中未见腹腔内腹水，子宫如孕3 个月大小，质软，表面光滑，右侧卵巢成型术后改变，右侧输卵管及左侧附件外观未见明显异常，大网膜未见异常，阑尾充血、稍增粗，探查膀胱表面可见炎性渗出条索，肠管表面未见异常，腹膜光滑，未见粟粒样结节，肝、脾、胃表面光滑，未见异常，横膈光滑，未见异常，留取腹腔冲洗液200 mL。术毕剖开子宫，内膜可见血块附着，有少许细碎蜕膜样组织，双侧附件未见明显异常，阑尾充血、稍增粗。分别于术后第1、2、6 d 给予腹腔热灌注水化治疗。术后7 d 大体病理报告：（1）右卵巢残存卵巢大部分出血、坏死，局灶可见黏液性囊腺瘤，伴上皮增生。（2）子宫未见明显病变。（3）子宫颈未受侵。（4）左卵巢、输卵管未受侵。（5）大网膜、子宫直肠窝腹膜、膀胱折返处腹膜及上腹部腹膜未见癌，双侧宫旁软组织未见癌。（6）阑尾未受侵。（7）区域淋巴结未见癌转移0/20，腹腔冲洗液未见癌细胞。诊断为右卵巢黏液性腺癌（IC 期），给予顺铂100 mg 腹腔热灌注治疗一次，患者反应可耐受，无明显恶心、呕吐，无其他不适。术后14 d 出院。随访2 年，复查盆腔彩超、胸腹盆腔CT 及肿瘤标志物，均未见异常，肿瘤无复发及转移，新生儿发育正常。

2 讨论

MOC 具有独特的临床、组织学和分子特征，病因不清，患病率远低于SOC，临床诊治经验少，其诊断难点在于与良性、交界性和转移性黏液癌（Metastatic mucinous cancer，MMC）相鉴别[2-3]，多参考SOC 相关诊治指南。因此，如何早期诊断及治疗MOC，是临床需要考虑的主要问题。

3.1 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的早期诊断

女性在孕前或孕早期应进行盆腔超声检查，以便及时发现盆腔内的异常情况并予以处理。孕16 ～18周，子宫对药物的敏感性相对较低，而此时胎儿的各主要器官已经基本发育完善，对于超声明确诊断的卵巢肿瘤，可予以腹腔镜或开腹手术，进行病理诊断，明确肿瘤性质。同时，孕中期及时切除肿瘤也可避免随着妊娠进展子宫增大而引起卵巢肿瘤蒂扭转[4]。

3.2 组织病理学检查

病理学检查是诊断MOC 的金标准，精确的组织病理学检查是规范治疗的前提。MOC 大体检查多为单侧单房或多房的巨大囊肿，平均直径18 cm，较大者可充满盆腹腔，囊腔内充满黏液，黏液在室温下呈凝胶状[5]。正常情况下，卵巢组织不含任何型别的黏液上皮细胞，MOC 的发生是从良性到交界性再到恶性的连续变化过程，呈“阶梯进展模式”[6-7]。由于显微镜下异质性肿瘤的良性、交界性和黏液性癌共存，故MOC 的诊断需要广泛、充分的组织取材，术中快速病理诊断因时间所限，难以达到充分取材，使术中精确诊断存在一定的局限性。2020 年WHO 将显微镜下间质浸润灶最大径超过5 mm 者诊断为侵袭性黏液癌，不足则归类为交界性黏液性肿瘤的“微浸润”。MOC 的标准免疫组化特征为：CK7+，CK20+/-，CDX2+/-，PAX8-/+，WT1-，E-，PR-，SATB2-。根据肿瘤的生长和侵袭模式，MOC 又分为膨胀型和浸润型两类[8]。

3.3 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗方案

妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗方式主要包括手术和化疗[9]。孕早期明确诊断者一般建议立即终止妊娠，同时行卵巢恶性肿瘤全面分期手术；孕晚期明确诊断者在促胎肺成熟后也建议终止妊娠，同时行卵巢恶性肿瘤分期手术[10]；孕中期多采用个体化治疗，因为过早终止妊娠胎儿的存活率低，而延期手术又可能导致疾病迅速恶化，故对于此类患者的处理尚未达成一致，可先行新辅助化疗，待新生儿有存活能力后再予以手术治疗。本病例于剖宫产术中切除肿物，术后经病理学检查确诊MOC，早期诊断后行全面分期手术，术后经病理检查未发现癌细胞，加用腹腔内化疗，术后1 年复查未见病情复发。本例患者及时得到了规范系统的治疗，有效控制了肿瘤的进一步发展，改善了预后，提高了生活质量。

总之，妊娠合并卵巢癌，尤其是妊娠合并MOC在临床上十分少见。在临床诊疗的过程中，应通过积极检查做到早发现、早诊断、早治疗，孕晚期也应尽量做到全面评估、多学科会诊。剖宫产术中若发现可疑的卵巢肿瘤，要及时行冰冻切片快速病理检查，并与术后病理检查结果进行对照，以期做到全面分期，及时进行手术治疗，并合理加用化疗，最大程度地改善患者的预后。