单层面分离法在肾上腺肿瘤患者后腹腔镜手术中的应用优势及手术效果研究

刘 尧，余俊杰

（眉山市人民医院，四川 眉山 620000）

肾上腺肿瘤（AT）是泌尿系统常见的一种肿瘤病变。目前临床上以手术作为AT 的首选治疗手段。近年来，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（LA）逐渐成为治疗AT 的主要方式，其具有创伤小、术后恢复快等优势。有研究指出，LA 分为经腹腔入路和经腹膜后入路两种方式，其中传统三层面后腹腔镜肾上腺切除术（RLA）是较为常用的一种术式。将传统的三层面分离法应用于RLA 中对降低术中出血量具有积极意义，但该术式仍存在一些不足之处[1-2]。近年来，有学者对三层面分离RLA 进行改良，提出了后腹腔镜单层面分离技术[3]。为了进一步探讨单层面分离法在AT患者RLA 中的应用价值，本次研究将选取2019 年12月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者开展研究，现作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽签法将2019 年12 月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者分为对照组（n=42）和观察组（n=42）。纳入标准：（1）经影像学检查，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]中AT 的诊断标准；（2）行RLA ；（3）本次研究伦理审批材料齐全，且研究对象自愿签署相关协议。排除标准：（1）AT 为恶性肿瘤，存在周围组织浸润或远处转移；（2）精神异常者；（3）有腹腔镜手术史。两组一般资料的差异不显著（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法

对照组行传统三层面RLA，方法是：患者取健侧卧位，将腰部垫高，常规消毒行全身麻醉后，在肋缘和腋后下交点位置做2 cm 切口，采用血管钳进行逐层钝性分离至腹膜后间隙，将自制的球囊置入，并注入气体，以扩张腹膜后间隙。然后依次建立三条操作通道，包括肋缘下方与腋后、腋前线交点、髂前上棘上方2 横指，放置10 mm Trocra，并将腹压维持在14 mmHg 左右。经腹膜外间隙置入腹腔镜，利用超声刀分离腹膜外脂肪，明确后腹腔解剖结构后，再次采用超声刀将肾周筋膜切开，并依次经肾上腺腹侧面、背层面、肾面存在的三个相对无血管区将肿瘤分离。对肾上腺下方动脉和中央静脉予以分离，应用Hemo-lock 夹闭后切断，切除肿瘤和肾上腺。确认术区无明显出血现象后将肿瘤送至病理科检验。在肾上腺处留置引流管，缝合切口。观察组行单层面分离RLA，方法是：患者取健侧卧位，将腰部垫高，常规消毒行全身麻醉后，在肋缘和腋后下交点位置做2 cm 切口，采用血管钳进行逐层钝性分离至腹膜后间隙，将自制的球囊置入，并注入气体，以扩张腹膜后间隙。然后依次建立三条操作通道，包括肋缘下方与腋后、腋前线交点、髂前上棘上方2 横指，放置10 mm Trocra，并将腹压维持在14 mmHg 左右。经腹膜外间隙置入腹腔镜，利用超声刀分离腹膜外脂肪并切开肾周筋膜，选择肾上方的肾周脂肪囊和肾周筋膜之间的相对无血管平面进行分离，使肿瘤充分暴露。提起肾上腺边缘的脂肪组织，利用超声刀将肾上腺进行游离，分离出肾上腺中央静脉后，应用Hem-o-lock 夹闭并切断，同时将肾上腺动脉区进行游离并利用超声刀进行离断，然后将肿瘤切除。确认术区无明显出血现象后将肿瘤送至病理科检验。在肾上腺处留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

（1）观察两组的围手术期相关指标（手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间、术中出血量）。（2）分别于手术前后抽取两组的空腹静脉血，离心取上清液，应用酶联免疫吸附试验对其内分泌激素〔肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）〕水平予以检测。（3）观察两组的并发症发生率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件进行统计处理，以“%”表示计数资料，行χ² 检验，以“±s”表示符合正态分布的计量资料，行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标情况的比较

与对照组相比较，观察组的手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间均较短，术中出血量较少，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期相关指标情况的比较（± s ）

表2 两组围手术期相关指标情况的比较（± s ）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流管留置时间（d）术后住院时间（d）观察组 42 48.87±7.33 31.93±4.78 2.17±0.32 5.58±0.83对照组 42 61.46±9.66 42.20±6.33 3.05±0.45 6.77±1.01 t 值 6.728 8.390 10.328 2.899 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术前和术后内分泌激素水平的比较

术前两组的E、NE、Cor 水平相比差异不明显（P＞0.05），术后两组的E、NE、Cor 水平均有所下降，但与对照组相比较，观察组E、NE、Cor 水平下降的幅度较小，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前和术后内分泌激素水平的比较（μg/L，± s）

表3 两组术前和术后内分泌激素水平的比较（μg/L，± s）

注：a 与术前相比较，P ＜0.05。

组别 例数 E NE Cor术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 42 36.88±5.53 28.44±4.26a 219.45±32.91 201.68±30.25a 231.18±34.67 226.36±33.95a对照组 42 36.94±5.54 23.75±3.56a 219.66±32.94 167.37±25.10a 231.22±34.68 211.25±31.68a t 值 0.049 5.474 0.029 5.656 0.005 2.108 P 值 0.960 0.000 0.976 0.000 0.995 0.038

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组和对照组的并发症发生率分别为7.14%、14.28%，两组相比差异不显著（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况的比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（LA）是目前临床上治疗AT 的主要手段。LA 分为经腹腔入路和经腹膜后入路两种方式，其中经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术（TLA）可为医师提供较大的手术视野，有利于明确肿瘤位置并切除肿瘤。而RLA 则可减少对腹腔脏器的损伤及术中出血量，更加有利于患者的术后恢复[5]。目前临床上多采用传统的三层面分离法进行RLA，即依据肾上腺周围存在的三个相对无血管区域的解剖学特征，在肾上腺周围建立三个无血管层面，能在避免对肾上腺血管造成损伤的同时将肿瘤切除。而单层面分离法则是仅建立三层面分离法中的第一层面，然后切除肿瘤[6-7]。本研究的结果显示，与对照组相比较，观察组的手术时间、术后引流管留置时间、术后住院时间均较短，术中出血量较少，差异显著（P＜0.05）。分析原因可能是因为单层面分离法是在三层面分离法的基础上发展而来的一种方法，仅建立第一层面，减少了第二和第三层面的建立，从而促使手术时间缩短[8-9]。同时减少了相对无血管平面的分离，能有效减少对肾上腺周围组织的损伤，减少术中创面，有利于减少患者术中出血量和术后引流液体量，进而可使术后引流管留置时间得到有效缩短，能有效促进患者术后恢复[10-11]。本次试验结果还显示，术后两组E、NE、Cor 水平均有所下降，但与对照组相比较，观察组E、NE、Cor 水平下降的幅度较小，提示给予AT患者单层面分离RLA 治疗对患者机体内分泌激素的影响较小。究其原因可能是因为单层面分离法选择肾上方的肾周脂肪囊和肾周筋膜之间的相对无血管平面分离，更加容易将肾上腺暴露在视线范围内。将肾上腺和肾上极进行游离，有利于快速将肾上腺和肿瘤切除，并减少对机体组织的损伤，减轻机体的急性应激反应[12-13]，这与兰海河等[14]的研究结果基本相符。皮下气肿、切口感染、腹膜损伤是RLA 的常见并发症。其中皮下气肿主要是由于患者手术时间较长或气腹压较高造成二氧化碳进入皮下组织并聚集所致；切口感染多与术中穿刺、缝合过程中操作不当有关；而腹膜损伤则常见于对肾上腺肿瘤腹侧面的相对无血管平面进行分离的过程中，主要是因操作不当而对腹膜造成损伤[15-16]。本次试验中，两组的并发症发生率相比差异不显著，提示采用单层面分离RLA 对AT 患者进行治疗，不会增加并发症发生风险，具有较高的安全性。

综上所述，将单层面分离RLA 应用于AT 患者的治疗当中，能有效将肿瘤切除，且与传统三层面RLA相比较，单层面分离RLA 在缩短手术时间、减少患者术中出血量、促进患者术后恢复方面更具优势，同时单层面分离RLA 不会增加并发症发生风险，具有较高的安全性。