基于指南构建慢性阻塞性肺疾病病人早期简易运动锻炼方案与实践

张 晗,韩 英,姚秋近,李雪梅,万文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床常见且具有较高死亡率的呼吸系统疾病,以慢性或进行性阻塞性通气障碍为其特征,可伴随呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状[1]。临床中发现,一方面COPD病人往往自身惧怕呼吸困难,加之疾病本身导致的肺外骨骼肌萎缩引起的疲劳感而活动减少[2]。另一方面,临床护士防止病人摔倒让其卧床休息,且对COPD病人运动锻炼方法的认知有限,形式单一,以慢走为主。长此以往会导致病人失用性肌萎缩[3],降低运动耐力,加重呼吸困难,降低治疗效果并影响预后。2010年英国国立健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南[4]指出,COPD病人均应接受包括运动干预在内的肺康复治疗。肺康复是根据个体评估,使病人实现或保持最佳功能状态的一系列康复策略,包括运动、营养、心理行为和健康教育等,是具成本效益的非药物治疗手段之一。研究显示,COPD病人生命体征平稳后即可开始肺康复的运动锻炼,即早期肺康复,且综合肺康复方案不能实现时,应推行简单的肺康复方案,且以运动锻炼为核心[5]。但目前国内尚缺乏统一的肺康复运动锻炼方案,注重效果而方案阐述不具体,且对早期运动锻炼方案研究更少。本研究旨在回顾国内外指南的基础上,结合临床实际,建立COPD病人早期简易肺康复运动方案,以期能改善病人呼吸功能、运动耐力和生活质量,对临床护理工作提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年2月—2022年1月常州市某三级甲等医院呼吸与危重症医学科收治的COPD病人作为研究对象,均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》[6]中的COPD诊断标准。纳入标准:生命体征平稳、意识清醒、自愿参与且依从性好的病人。排除标准:合并严重的心肺疾病如肺大疱、严重肺动脉高压、急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、未控制的心律失常、未控制的高血压及其他肾衰竭、下肢血栓等疾病者;②功能障碍或不配合者。

通过两样本均数比较样本量计算公式,估算本次研究样本量。计算得出n1=n2=21,考虑10%的失访率,确定样本为46例。采用便利抽样,将呼吸与危重症医学科313东病区符合纳入标准的病人纳入试验组,313西病区符合纳入标准的病人纳入对照组,以此排除组间沾染。本研究中随访过程中脱落3例,其中试验组2例,对照组1例,最终纳入样本43例,试验组21例,对照组22例。本研究已在复旦大学循证护理中心注册,注册号:ER20220159。本研究获得我院伦理委员会批准(审批号:2022科第136号),病人知情同意。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组病人接受常规健康护理,包括饮食、活动、休息、氧疗及心理干预等[6],同时指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸,嘱其下床活动时需有人陪伴,以确保安全。试验组按早期肺康复简易运动训练方案实施。具体如下。

1.2.1 成立肺康复小组 3名呼吸科护士长,1名康复科护士长,1名主任医师,1名护理研究生,2名护理组长及1名呼吸实验室护士组成肺康复小组,且所有成员均具有本专业5年以上工作经历和本科及以上学历。总组长由呼吸科护士长担任,负责团队统筹协调、日常管理及质量控制,康复科护士长对康复方案进行审核,护理研究生和专科护士负责文献回顾和方案设计及资料分析;2名护士长和护理组长负责方案实施和收集资料;医生负责肺康复锻炼中的病情评估和判断。

1.2.2 方案构建 本研究致力于以指南/共识为依据,参考指南/共识权威意见拟定运动锻炼方案。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“肺康复”“康复”“康复锻炼”“运动锻炼”“运动训练”“指南”“实践指南”“循证指南”“共识”“专家共识”为中文检索词;以“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“pulmonary rehabilitation”“rehabilitation”“rehabilitation exercise”“exercise training”“guideline”“practice guideline”“evidence-based guideline”“consensus”“expert consensus”为英文检索词。检索PubMed 182篇,Embase 126篇,CNKI 160篇,万方262篇,维普48篇,其他国际指南协作网(GIN)8篇,中国医脉通指南网5篇,共791篇。纳入标准为指南完整可获取;语言为中文或英文。剔除重复文献获得504篇,阅读题目摘要去除不相关文献474篇,获得30篇,经研究人员全文阅读,对已修订或更新的指南纳入最新版本,最终获得指南文献8篇。包括英文6篇[7-12],中文2篇[13-14],见表2。

表2 指南基本信息

根据GRADE标准确定证据等级及推荐等级,整合得出COPD肺康复运动锻炼证据总结。对指南原文及参考文献分析,将其细化可操作,形成方案初稿,共8个一级主题、24个二级主题。邀请相关领域的专家对方案的各部分内容分别进行讨论,提出修改意见,为方案的修订提供参考。包括呼吸科医生、呼吸科护理专家、康复护理专家等,学历本科及以上,职称为中级及以上,工作年限均在10年以上。权威系数(Cr)为0.833 3。研究者汇总记录各专家意见,再经文献查证及小组组内讨论,确定最终采纳和修改的意见,修订后第2轮专家论证,形成确定终稿,见表3。经5例住院COPD病人进行预试验,2例病人锻炼后有轻微肌肉酸痛,为正常现象。

表3 COPD病人早期简易肺康复运动方案

1.2.3 方案实施 2021年2月对小组其他成员进行方案的培训和考核,包括演示文稿(PPT)内容讲解和动作演示,并制作成视频方便宣教。两组均观察8周,如病人出院由固定成员进行电话或微信随访,每周1次,提醒并询问病人依从情况。满8周嘱病人回院复评,呼吸科实验室免费测肺功能。

1.2.4 质量控制 护士长负责督促和管理,运动锻炼由肺康复小组成员完成及跟进。

1.3 观察指标 比较两组病人干预前及干预8周后的呼吸功能、运动耐力、生存质量。

1.3.1 呼吸功能 ①第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred);②呼吸困难程度:采用Borg劳累度评估量表评估病人对运动强度的主观感受,采用10分制[15],评分越高提示病人劳累程度越重、运动耐力越差。

1.3.2 运动耐力 采用6 min步行试验(6MWT)进行评估。指导病人在空旷平坦室内尽快行走,如中途感到劳累可原地休息后继续行走,6 min后停止试验,记录6 min步行距离[16]。距离越长表示运动耐力越强。

1.3.3 生存质量 采用COPD评估测试(COPD Assessment Test,CAT)中文版量表进行评估,该量表由柴晶晶等[17]汉化,Cronbach′s α系数为0.805,是基于临床需求的可靠、简单的标准化量表。内容包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活、外出、睡眠、精力8个条目,每个条目0～5分,总分0～40分,分值越高说明疾病越重,对生活质量影响越大。

表4 两组病人干预前、干预8周肺功能指标比较

表5 两组病人干预前、干预8周Borg评分比较 单位:分

表6 两组干预前、干预8周6MWT比较 单位:m

表7 两组病人干预前、干预8周CAT评分比较 单位:分

2 结果

3 讨论

3.1 COPD早期简易运动锻炼方案,以指南为方向,以循证为手段,结合临床实际,具有可行性 COPD病人以老年人为主要人群,长期咳嗽咳痰,稍动易引起呼吸困难加重,以运动为主的肺康复是病人保持或实现最佳功能状态的康复策略之一。目前肺康复在住院期间COPD急性发作病人中的有效性仍存在争议,这可能与疾病本身严重程度、开始时机、运动类型及运动强度等因素有关。本研究旨在回顾国内外指南的基础上总结肺康复运动锻炼证据,结合临床实际,制定切实可行的早期简易肺康复运动方案,评估运动锻炼时机,方式以坐位和卧位为主,目标强度和指标以推荐水平的低值为起点,以循序渐进地增加活动量为原则,遵循个性化,可接受度高;住院期间病人在医务人员指导下进行运动锻炼,全程安全监督;且致力于无器械投入,经济实用,易于掌握,尤其在疫情常态化期间,在出院后加强病人自我管理,仍具有可操作性,使方案可延续。研究显示,不论以医院监督为主的线下肺康复还是以家庭指导为主的线上肺康复[18],均能改善病人的生活质量评分,减轻呼吸困难和提高运动耐力。本研究期间未发生不良事件。

3.2 早期简易运动锻炼对COPD病人肺功能改善有限,运动耐力和健康状况改善明显 肺功能是评估COPD治疗和预后的重要指标,肺功能下降是COPD生存质量下降的重要原因。两组COPD病人干预前、干预8周后FEV1%pred和FEV1无明显提高,考虑本研究干预时间为推荐干预时长的中位数,样本量较小,时间尚短,且疾病本身为不可逆气流受限的进行性肺部疾病,伴随肺功能慢性进行性下降,运动锻炼对肺功能改善有限。

试验组病人干预8周6MWT及CAT评分与对照组比较差异有统计学意义(均P<0.01),病人运动耐力和健康状况明显改善,病人进行肺康复运动锻炼,四肢与呼吸肌的肌群功能得到锻炼,肌肉耐力增加,氧摄入量增加,肌肉能量消耗提高,呼吸肌的运动与功能得到改善。本研究基于指南构建运动锻炼方案,频次强度上更为规范合理,包含耐力运动与抗阻运动,抗阻运动利于肌肉力量、质量的提升,且不引起严重呼吸困难症状[19]。因此,随着日常活动的增加,呼吸困难症状得到缓解,病人整体健康状况和生活质量改善,结果具有合理性,与多项研究结果吻合[20-21]。

3.3 护士肺康复知识水平提高,多学科综合干预可提高护理质量 临床上护士对于COPD病人运动锻炼认知不足,宣教以卧床休息为主,且调查显示,护士宣教以慢走为主要锻炼方式,局限单一[22]。COPD早期简易运动锻炼方案结合肺康复专业知识,在一定程度上提高护士指导COPD病人进行肺康复锻炼的意识,优化了护士角色,提升了护理质量。

综上所述,以指南为方向,以循证为手段,结合临床实际构建COPD早期简易运动锻炼方案,对病人来说,经济实用、安全可行,有效提高运动耐力和健康状况。既能作为院内康复方案,提高临床肺康复护理质量,又可在出院后延续康复锻炼。未来需要扩大样本量,优化干预和随访方式,观察对病人肺康复的长远效果。