束支传导阻滞与急性心肌梗死病人发生死亡风险关系的Meta分析

谢 敏,林丽霞,赖敏华,章 毅,朱曼瑜

束支传导阻滞(bundle branch block,BBB)包括左束支传导阻滞(left bundle branch block,LBBB)和右束支传导阻滞(right bundle branch block,RBBB),是急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)临床常见的心电图改变[1]。AMI合并BBB发生率为10%～15%,常导致传导系统或弥漫性心室肌损伤,可引发心力衰竭、心室传导阻滞、恶性心律失常等,严重者引起死亡,死亡率高达42%～63%[2]。既往研究认为,BBB是AMI病人短期或长期死亡率的独立预测因子[3-10],同时也有研究否认这一观点[11-13]。因此,本研究通过Meta分析明确BBB与AMI病人死亡风险的关联,为临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略 计算机检索中文数据库中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方和英文数据库PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library,检索从建库至2022年5月18日关于AMI病人束支传导阻滞的文献,不包括未公开发表刊物及灰色文献。本文以主题词加自由词的方式进行检索,中文检索式为(急性心肌梗死OR急性心梗OR AMI)AND束支传导阻滞AND(死亡OR死亡预测),英文以MeSH主题词及款目词的方式进行检索,检索式为(acute myocardial infarction OR AMI OR inferior wall myocardial infarction OR acute heart infarction OR anterior wall myocardial infarction ) AND (bundle branch block OR bundle branch blocks OR BBB) AND (prognosis OR survival analysis OR mortality OR death OR outcome OR follow up OR predict*),并以“滚雪球”的方式对纳入研究的参考文献进行追踪,避免文献的遗漏。

1.2 纳入标准 ①文献类型:前瞻性队列研究,语言类型为中英文;②研究对象:明确诊断为AMI病人,年龄≥18岁;③暴露因素:分为BBB和非BBB两种状态;④结局指标:是否发生死亡结局。文献原始数据提供OR值及95%CI或经数据转换可计算OR值及95%CI。

1.3 排除标准 ①重复文献;②信息不完整或数据无法进行转化的文献;③综述文献;④病例个案报告。

1.4 资料提取 由2名研究者根据纳入排除标准,应用EndNote X9软件管理检索文献,对所检索文献进行资料摘录及交叉核对。若意见不一致,及时翻阅原始资料。提取内容包括第一作者、发表年份、研究类型、研究地点、样本量、研究对象来源、暴露因素、结局指标。

1.5 文献质量评价 分别由2名研究者独立分析纳入研究的质量、再交叉核对,若出现分歧,咨询第3方后讨论决定。采用观察性研究的文献评价标准纽卡斯卡-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行质量评价[14],评价内容包括研究人群的选择(4个条目)、组间可比性(1个条目)、结果评价(3个条目),共3个维度,8个条目,除组间可比性的条目为2分外,其余条目均为1分,满分为9分,评分越高,文献质量越好。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。最终效应指标用合并OR及95%CI表示,检验水准=0.05。对合并数据进行异质性检验,若P≥0.10和I2≤50%,可认为各研究无明显统计学异质性,采用固定效应模型进行Meta分析,反之则采用随机效应模型。当I2>50%时进行亚组分析探索研究特征对结局变量的影响并分析异质性的来源。采用剔除部分研究或更换效应模型进行敏感性分析,通过对比验证分析结果的稳定性。由于本研究纳入文献较少,未进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果 通过数据库检索获得相关文献4 146篇,其中中文723篇,英文3 423篇。经查重剔除重复文献1 691篇,阅读标题后排除不相关文献2 228篇,剩余227篇,查找并阅读全文,进一步排除后剩余52篇,根据纳排标准再次筛选文献,最终纳入9篇文献(见图1),均为英文文献。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入9篇文献均为队列研究。文献的一般特征见表1。各文献评分均≥6分,文献质量较高。

表1 纳入文献一般特征

(续表)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 束支传导阻滞与AMI病人发生院内死亡风险的关系 6项研究探究了BBB对AMI病人院内死亡的影响,结果显示,BBB可提升AMI病人院内死亡的发生率[OR=2.29,95%CI(2.05,2.56),P<0.000 01]。异质性检验结果提示异质性较大(I2=78%,P<0.10),故采用随机效应模型进行分析,详见图2。将单个研究逐一剔除行敏感性分析,再用随机效应模型进行重复评估时OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的结果有较好的稳定性。采用更改效应模型,即固定效应模型对合并OR值及95%CI进行计算[OR=2.06,95%CI(1.87,2.28)],提示合并结果基本稳定。

根据束支分型进行亚组分析,LBBB[OR=2.09,95%CI(1.75,2.50),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(1.84,3.71),P<0.000 01]均增加AMI病人院内死亡的风险。经亚组分析后LBBB对AMI院内死亡的影响各研究间异质性下降(I2=31%,P=0.20),推测束支传导阻滞分型可能是研究间异质性来源,详见图2。

图2 BBB与AMI病人发生院内死亡风险关系的Meta分析

2.3.2 束支传导阻滞与AMI病人发生1年后死亡风险的关系 6项研究探究了BBB对AMI病人1年后死亡发生率的影响,结果显示,BBB可提升AMI病人1年后死亡的发生率[OR=2.87,95%CI(2.34,3.52)]。异质性检验结果提示异质性较大(I2=68%,P=0.000 4),故采用随机效应模型进行数据分析,详见图3。将单个研究逐一剔除行敏感性分析,再用随机效应模型进行重复评估时,OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的结果有较好的稳定性。采用更改效应模型,即固定效应模型对合并OR值及95%CI进行计算[OR=3.05,95%CI(2.75,3.38)],提示合并结果基本稳定。

根据束支分型进行亚组分析,LBBB[OR=3.19,95%CI(2.32,4.39),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(2.20,3.10),P<0.000 01]增加AMI病人1年后死亡的风险。经亚组分析后RBBB对AMI 1年后死亡的影响各研究间异质性下降[I2=21%,P=0.28],推测束支传导阻滞分型可能作为研究间异质性来源,详见图3。

图3 BBB与AMI病人发生1年后死亡风险关系的Meta分析

3 讨论

3.1 BBB是AMI病人发生短期死亡的危险因素,应重视BBB发生时的及时治疗 本研究结果显示,AMI合并BBB病人院内死亡率是非BBB病人的2.29倍,提示BBB是AMI病人的危险因素。AMI病人中合并束支阻滞可能反映了近端传导系统已经存在一定程度的急性损伤或心室心肌弥漫性损伤导致传导延迟,常伴随心室扩张和功能障碍[15-16]。当出现LBBB时,心室激动顺序出现明显变化,相应收缩效率也降低,房室传导延迟及二尖瓣反流,导致心脏舒张和收缩功能受到一定的影响[17]。当出现RBBB时,电兴奋通过左束支传导使左室激动收缩先于右室,在右室兴奋时,室间隔已处于兴奋状态,此时会产生有效或相对不应期,出现右室心肌收缩不能同步、每搏输出量降低、三尖瓣反流等,从而导致肺循环压力增高[18-19]。一项研究表明,AMI合并RBBB病人其心肌酶峰值水平更高,左室射血分数更低,说明合并RBBB的AMI病人心肌梗死面积更大,AMI合并RBBB及其他传导异常如第三度房室传导阻滞的病人预后更差,该研究与本研究结果一致,认为RBBB是AMI病人死亡的独立预测因子[20]。BBB是AMI的危险因素,临床工作应密切监测AMI病人的心电监护,重视BBB发生时的及时治疗。

3.2 BBB是AMI病人发生中长期死亡的危险因素,应采取相应治疗改善预后 本研究结果显示,AMI合并BBB病人1年后死亡率是非BBB病人的2.87倍,提示BBB是AMI病人的中长期危险因素,合并BBB的AMI病人预后较差。可能是BBB病人接受初次再灌注治疗的可能性比较低,同时BBB病人的平均年龄更大,心功能Killip分级更高,因此具有更高的出院后死亡率。LBBB与RBBB病人1年后死亡率相当,这与Melgarejo-Moreno等[11]的研究结果一致,与RBBB相比,LBBB常与女性相关,心血管疾病的患病率更高,但1年死亡率相似。此前一项15年随访的研究发现,无BBB、RBBB和LBBB病人随访1年、5年、10年和15年的死亡率存在差异[6]。此研究发现,RBBB与左室收缩功能障碍病人的长期死亡率增加相关,而LBBB与左室收缩功能保留病人的不良预后相关。BBB是AMI的长期危险因素,预示较差的预后,临床上应该积极采取相应的治疗,控制BBB的发生发展来改善预后。

3.3 本研究的局限性及对未来的启示 迄今为止,BBB对AMI病人的影响已有不同的研究结果。这项荟萃分析汇集了BBB对AMI病人发生院内死亡及1年后死亡风险预测的队列研究,BBB与死亡率明显增加有关。

本研究存在一定局限性,本研究不能针对每个混杂因素进行调整,降低了研究整体的论证力度;由于纳入研究仅2篇对新旧BBB进行讨论,故未对BBB出现时间、不同分型进行亚组分析。今后应重点探索针对不同分型及出现时间对AMI病人死亡风险的影响,进一步提升研究结论的可靠性与说服力。

4 结论

本研究是基于前瞻性队列研究的Meta分析结果,证据显示,BBB会增加AMI病人短期、中长期死亡的发生风险。鉴于本研究纳入研究数量的局限性,应开展更严谨的队列研究或临床试验进一步验证。