多学科团队协作营养管理方案在口腔癌病人中的应用

邱 敏

口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,也被认为是全球十大恶性肿瘤之一[1]。手术切除辅以术后放化疗是该病最有效的治疗方式[2],由于肿物生长在口腔,术后病人往往表现出吞咽障碍[2],加上癌细胞的高消耗状态,研究报道80%口腔癌病人均会出现营养不良状态[3]。营养不良不仅会导致伤口延迟愈合、感染和吻合口瘘等并发症,而且会延长住院周期,甚至会导致病人死亡[4]。研究报道给口腔癌病人提供科学的营养支持管理模式可预防营养不良发生,改善病人的生活质量[5]。多学科合作模式是一种新型的护理模式,近年来在腹膜透析[6]、脑卒中[7]、肺移植[8]营养管理中取得良好效果,但是缺乏口腔癌病人多学科营养干预方案的研究,本研究使用多学科协作管理模式对口腔癌病人进行营养管理,取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2022年7月在我院口腔颌面外科收治的384例口腔癌病人为研究对象。纳入标准:①所有病人经病理活组织检查确诊为口腔癌;②病人同意行手术治疗;③病人意识清楚,能与医护人员进行良好沟通,自愿参加,并知情同意;④肿瘤无转移或无其他组织肿瘤,预计生存时间超过1年。排除标准:①近1个月有严重感染、创伤、心脑血管意外、严重胃肠道不适等病人;②合并严重心肺疾病的病人;③存在恶病质的病人。本研究已通过本院伦理委员会批准,且所有病人均签署知情同意书。按照住院时间将2021年1月—2021年10月收治的符合纳入标准的194例口腔癌病人纳入对照组,将2021年11月—2022年7月收治的符合纳入标准的190例口腔癌病人纳入观察组,两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组按口腔癌常规护理,由责任护士进行日常护理、营养管理及延续性护理,住院期间对吞咽功能障碍病人进行吞咽功能训练,必要时请营养科会诊。出院前发放相关营养健康教育资料。观察组实施多学科合作营养管理模式,具体如下。

1.2.1 组建多学科营养管理小组 小组成员包括口腔科医生3人、营养科医生1人、口腔科护士4人(2名护士取得中华护理学会营养专科护士资质)、药剂师1人,多学科团队成员查阅相关文献资料制定营养管理相关制度流程,见图1。口腔科医生负责手术方案制订及各项营养决策的风险把控,营养科医生负责营养诊断、治疗、评价及对团队成员、病人营养相关知识培训并制定日常常见食物成分能量表,护士负责建立营养档案、资料收集,营养护士负责营养筛查、吞咽功能训练、营养相关医嘱落实宣教及延续性护理,药剂师负责营养制剂指导。

1.2.2 多学科营养管理模式实施 坚持病人获益的原则,在研究过程中以早期、联合、激活、延伸4个环节为重点实施多学科协作的营养管理。

图1 口腔癌病人多学科营养管理方案流程图

1.2.2.1 早期 ①入院时实行营养先行的理念。由营养专科护士对每例入院病人使用营养风险筛查2002量表(NRS2002)进行营养风险评估。②由营养专科护士对病人进行动机式访谈15～30 min,内容包括病人饮食习惯、膳食结构、病史等。③建立营养档案,内容包括病人一般资料、病史、实验室检查结果和手术情况。④术前营养指导:口腔癌病人能量消耗接近于正常人,对无或轻度营养不良的病人推荐每日能量摄入在104～125 kJ/(kg·d),每日蛋白质摄入量1.0～1.5 g/(kg·d)[9]。在术前不影响手术安排的情况下对于中、重度营养不良口腔癌病人进行营养治疗干预。依据肠内营养管理规范推荐病人每日能量摄入125 kJ×年龄系数×活动系数×体温系数,计算出每例病人每日能量摄入量[10],对近期体重有明显下降或有胰岛素抵抗病人适当提高脂肪及糖类供能比例,加强饮食能量密度,从而减少血糖负荷[8]。营养护士结合病人饮食习惯,对照食物成分能量表选择高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素食物,由营养专科护士指导病人在医院营养食堂制订具体的用餐计划。

1.2.2.2 联合 在病人术后由管床教授、营养医生、营养专科护士负责口腔癌术后营养支持。①术后尽可能选择肠内营养,避免使用肠外营养,有条件病人尽可能使用鼻肠管[11]。②营养支持选择由多学科团队依据手术方式及病人营养状况制订营养计划,遵循外科快速康复理念,减少术前术后禁食禁饮时间,于术前10 h和2 h分别给予口服12.5%的糖类800 mL和400 mL,术后24 h内病情允许开始鼻饲饮食[12]。③围术期的肠内营养制剂根据药剂师的推荐尽可能选择富含ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸免疫增强型的肠内营养制剂[13]。④责任护士负责执行营养处方,记录肠内营养及输液量,每班填写营养管理记录表。

1.2.2.3 激活 激活病人,最大限度地发挥其主观能动性,主要包括指导病人进行吞咽功能训练及进食姿势的训练。首先由主管医生结合病人手术方式评估病人吞咽障碍原因,包括舌运动协调功能障碍、舌根部后缩不足、咽期吞咽障碍、呼吸道闭合不足、环咽肌功能障碍、咽壁收缩不足。由营养专科护士进行每天2次,每次20 min的吞咽功能训练。吞咽训练包括口唇闭锁练习(指导病人抵抗阻力闭合口唇)、下颌运动训练(指导病人术后做嚼口香糖动作,加强训练咬肌功能)、舌运动(指导病人进行舌外伸、缩舌)、发音训练(鼓励病人术后发简单“咦”“呜”“滋”等发音)、声带收缩训练(进食时指导病人声带内收,防止误吸)、咳嗽训练(有利于痰液排出,促进喉部闭锁)、使用温差刺激式口腔护理刺激咽后壁加强吞咽反射[14-15]。进食姿势训练:当病人吞咽容易误吸或舌功能异常采用仰头吞咽法,当病人单侧咽壁或喉部功能异常头偏向患侧,当单侧口腔咽部无力头偏向健侧,尽量让食物从健侧进入食管[14-16]。当病人吞咽功能障碍时尽量以清流食或糊状食物为主。责任护士负责落实病人吞咽功能训练情况,详细记录经口进食的食物名称、性状、量,并使用食物能量表计算进食热能,营养专科护士负责评估病人摄入能量是否存在不足,病情允许状况下鼓励病人进食,对于能量摄入不足的病人,每日需及时反馈给管床医生,给予相应的干预措施。每周进行个体化的营养管理方案总结。

1.2.2.4 延伸 院内每周由小组成员进行营养相关讲座,内容以营养相关知识和吞咽功能训练为主,专科护士负责制定相关健康宣教手册并发放。大多数口腔癌术后病人出院时存在张口困难、咀嚼障碍、吞咽困难等问题,出院后病人营养问题同样重要。对有严重营养不良病人出院后由营养科医生、药剂师推荐口服营养制剂。病人出院后建立微信群,病人可在群内咨询与营养相关问题,由多学科团队答疑解惑。依托我院互联网+医院,教会病人下载“掌上同济”应用程序(APP)图文问诊咨询营养科相关问题。

1.2.3 评价方法 营养不良 使用主观全面营养评估量表(PG-SAG)评估口腔癌病人营养状态,该量表适用于肿瘤病人营养评估,该量表包括7个部分,由病人和医护人员共同填写,将营养不良分为3个等级,A级(0～1分)表示营养状况良好,B级(2～8分)表示营养不良,C级(≥9分)表示重度营养不良[17]。测量病人臂围、体质指数(BMI)和能反映营养不良的实验室检查结果血清白蛋白、总蛋白水平。

2 结果

3 讨论

3.1 多学科团队成员在口腔癌病人营养管理中的分工情况 在本研究多学科合作模式中,主管医生负责对整个营养管理及康复的风险把控,营养医生负责营养诊断支持,营养护士负责营养筛查评估、吞咽功能康复训练及营养延续性护理,药剂师负责营养制剂的推荐,医护合作,优化营养方案,护士主导,助力吞咽功能恢复,多学科合作,促进病人早日康复。整个小组成员尽可能发挥最大作用。与胡少华等[18]研究结果一致。

表2 两组病人不同时间营养相关指标比较

表3 两组病人营养不良发生率比较 单位:例(%)

3.2 多学科团队合作模式可以改善口腔癌病人的营养状况 口腔癌病人由于手术导致口腔创面损伤较大,严重影响病人的吞咽和咀嚼功能,从而导致病人营养不良的发生[19]。本研究观察组通过多学科系统性的营养管理,有效改善了病人的营养状况,减少了营养不良的发生,与刘霞等[20]研究结果一致。探究原因可能为:①在病人住院早期注重营养筛查,了解病人饮食习惯,在其能进食的过程会遵循病人饮食习惯和意愿,提高了病人进食的依从性,在手术前期给予中重度营养不良病人进行营养支持治疗,可改善病人术后营养不良,缩短住院周期[13]。②多学科协作模式在病人术后从营养角度重视营养管理,制订个体化的营养支持方案,遵循快速康复的理念,在病人整个围术期发挥小组成员专业特长,在治疗、用药、心理等方面实施个体化干预,从肠内外及口服营养液给病人进行营养支持。③在病人术后重视吞咽功能训练,刘慧光等[15]通过组建专业摄食小组帮助口腔癌病人术后吞咽功能的恢复,可改善病人生活质量。本研究在病人术后积极帮助病人吞咽功能训练也是改善病人营养不良的方式之一,根据病人每天进食对其摄入能量进行评估干预。④指南指出口腔癌病人营养筛查应该贯穿整个治疗过程,对营养不良病人营养支持应该干预至少4周,严重营养不良病人应该定期随访,出院后口服营养制剂至少2周[21]。本研究依托我院互联网+医院可以对病人出院后营养管理进行延伸也是改善病人营养不良原因之一。

4 小结

随着病人营养管理在临床中越来越被重视,本研究显示多学科合作管理模式有利于改善口腔癌病人营养状况,可为临床营养管理提供参考,但是本研究涉及多学科融合,其职责和标准化体系构建还需在以后研究中细化补充。