精准麻醉管理下经皮肾镜取石术对患者临床疗效和细胞炎症因子的分析

叶波林 喻平 吴维 杜鸣 梁佩玲

(东莞市黄江医院,1.手术麻醉科;2.泌尿外科,广东 东莞 523750)

肾结石是泌尿外科常见的疾病。对于负荷较大的肾结石,经皮肾镜取石术(PCNL)已成为首选的治疗方式,但是部分患者不可避免出现术后发热[1]。随着光学技术的进步和碎石技术的进步以及精准麻醉的实施可减少此类并发症,降低免疫风暴产生[2]。精准麻醉管理可能是未来麻醉发展的趋势,其临床疗效和免疫机制需要进一步研究[3-4]。因此,本研究拟比较精准麻醉监测下行经皮肾镜取石术患者疗效和细胞炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月至2021年12月与本院择期行经皮肾镜取石术患者86例,根据手术麻醉方式分成两组,精准麻醉组46例,常规经验麻醉组40例。纳入标准:肾结石结石负荷>2 cm,符合经皮肾镜取石术手术指征;ASA Ⅰ～Ⅲ级,无器官合并症且麻醉评估能耐受手术;年龄>18岁,术前血常规、尿常规、尿培养、凝血功能等无明显异常。排除标准:有严重肝肾功能障碍;患有中枢神经系统和心理疾病患者;近期应用过对神经功能有影响的药物者;不能配合完成有创操作的患者;二期行PCNL患者。精准麻醉组男26例,女20例;年龄(42.12±4.84)岁;体质量指数(22.41±1.64)kg/m2;结石大小(2.89±1.05)cm;结石位置:左侧24例,右侧22例;肾积水程度:轻度10例,中重度36例。常规经验麻醉组男23例,女17例;年龄(43.85±3.94)岁;体质量指数(22.34±1.19)kg/m2;结石大小(3.05±0.84)cm;结石位置:左侧22例,右侧例;肾积水程度:轻度14例,中重度26例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有严格执行术前禁食禁饮时间,待患者进入手术室,给予常规建立静脉通道,面罩吸氧,采用全身麻醉,常规监测基本生命体征,记录呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频指数(BIS)、有创动脉压(IBP)。麻醉诱导阶段,根据患者体质量静脉缓慢注射盐酸咪达唑仑注射液(0.05 mg/kg),舒芬太尼(0.4～0.5 μg/kg),丙泊酚(2 mg/kg),肌松监测仪持续泵注顺式阿曲库铵,待患者肌肉松弛完全、下颌抬起轻松、血流动力学满意、BIS<60进行气管导管。麻醉维持阶段,精准麻醉组以BIS值维持在40～60之间靶控输注丙泊酚,TCI靶控泵注模式调节效应浓度;常规麻醉组根据患者基本情况、用药反应及手术需要调节丙泊酚输注速度,间隔根据常规追加顺式阿曲库铵和瑞芬太尼。手术过程中建立标准单通道,术者均为同一经验丰富的泌尿外科医师,碎石方式为钬激光碎石;术中清理碎石,冲出结石粉末;待结石清除符合要求后,在输尿管留置输尿管支架,同时留置肾造瘘管。手术结束后,所有患者转入麻醉后监测治疗室,待其意识恢复拔除气管导管。

1.3观察指标 基本临床特征数据;术中指标包括手术时间、麻醉时间、出血量、血流动力学、术后麻醉清醒拔管时间和疼痛指数等,采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价术后疼痛程度;酶联免疫吸附试验(ELISA)检测术后24 h血浆中炎症因子情况,将采集的血浆加入样本孔,加入检测对应抗体,室温孵育2 h后再加入稀释的辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素,加入显色底物室温孵育30 min,每孔加入终止液,在450 nm出检测OD值;麻醉不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1术中指标和术后疼痛指标比较 精准麻醉组手术时间(65.12±10.61)min,出血量(40.14±14.66)mL,最大收缩压(88.80±6.10)mmHg,最小收缩压(77.64±3.94)mmHg,疼痛指数(2.39±0.57)。常规经验麻醉组手术时间(62.08±12.35)min,出血量(56.67±12.17)mL,最大收缩压(93.80±5.62)mmHg,最小收缩压(79.64±5.26)mmHg,疼痛指数(3.04±0.24)。两组手术时间无明显差异(P>0.05),术中出血量、最大收缩压、最小收缩压、疼痛指数均存在统计学差异(P<0.05)。

2.2术后24 h免疫炎症因子水平比较 精准麻醉组IL-1(67.10±8.25)pg/mL,IL-6(66.05±9.33)pg/mL,IFN-γ(69.97±6.18)pg/mL,TNF-α(76.48±8.14)pg/mL。常规经验麻醉组IL-1(70.26±5.33)pg/mL,IL-6(70.26±5.33)pg/mL,IFN-γ(70.75±5.19)pg/mL,TNF-α(86.71±8.54)pg/mL。两组IL-1、IL-6及TNF-α表达水平有统计学差异(P<0.05),IFN-γ表达水平无统计学差异(P>0.05)。

2.3术后麻醉并发症情况比较 精准麻醉组患者术后术后发热3例、恶心呕吐1例,常规经验麻醉组患者术后发热7例、恶心呕吐3例、苏醒期躁动2例、呼吸抑制1例。两组患者术后发热、恶心呕吐、苏醒期躁动、呼吸抑制等不良反应的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),但从麻醉并发症发生例数统计可知,常规经验麻醉组术后并发症发生率高于精准麻醉组。

3 讨 论

目前,若患者的血流动力学超出接受范围时,精准麻醉可以通过暂停或者微量调整麻醉药物的剂量实时保证血流动力学在接受范围内,针对性、预先性地调整了术中镇静药物,减少术中和BIS和血流动力学波动从而使得经皮肾镜取石术整体更加平稳。因此,精准麻醉的实施基于持续泵注药物的闭环靶控系统,实时监测BIS进行细微而精准的调控,克服个体化差异从而镇静水平更趋稳定[5]。一般情况下,常规的液体输注是根据病人生命体征监测来反馈调节,往往存在滞后性,相比较于传统的围术期液体管理方案对于患者有效血容量给予了更多的关注,vigileo监测下指导目标导向液体的输注科避免容量不足带来的被动调节,在其监测下补液可以有效避免围术期有效血容量的波动[6]。血流动力学波动减小也降低免疫功能的环境改变[7]。

细胞因子在机体抗肿瘤免疫效应中发挥着重要的作用。IL-1主要与先天免疫有关,尽管IL-1的炎症特性在先天免疫中占主导地位,但IL-1也在获得性免疫中发挥作用。IL-6是一种用于维持体内平衡的细胞因子,当体内组织损伤时,IL-6产生并通过激活免疫反应来缓解宿主防御压力;另一方面,IL-6的过多和持续合成失调分别对免疫介导疾病具有病理作用。研究[8]表明,通过IL-6抑制剂阻断可以为包括急性全身性和慢性炎症性疾病在内的各种疾病提供更广泛的治疗策略。TNF-α控制免疫系统的发育、细胞存活信号通路、增殖和调节代谢过程。在携带介导TNF-α信号传导的蛋白质中自然发生的基因突变的个体中,TNF-α信号传导失调会导致严重的病理[9]。IFN-γ在激活细胞免疫和刺激抗肿瘤免疫反应中起关键作用。正基于其细胞抑制、促凋亡和抗增殖功能,IFN-γ被认为可用于不同类型癌症的辅助免疫治疗[10]。因此,多种促炎细胞因子表达的强度能够一定程度上代表炎症反应的程度,多种促炎细胞因子可刺激补体基因转录和表达。在感染、组织损伤及炎症状态下,补体产生增多,血清补体水平升高。

本文结果显示,采用精准麻醉管理方式,可以明显减少经皮肾镜取石术患者术中血流动力学波动,减少免疫炎症因子产生和术后不良反应发生。在后期研究中,我们需要更多的样本以探讨精准麻醉对于细胞免疫的发生机制的研究。