腕管综合征术后患者镜像疗法康复护理方案的构建*

刘 妍，谢松林，莫文娟，欧 娜，胡小萍

1.南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属南华医院手足外科，湖南 衡阳 421001；3.南华大学附属南华医院护理部，湖南 衡阳 421001

腕管综合征是由于腕管内压增高导致正中神经卡压而引起的常见周围神经性疾病，其特征性症状为正中神经支配的拇指、食指、中指及无名指桡侧有麻木疼痛感，症状可辐射至前臂或肩部，严重者甚至可出现大鱼际肌萎缩。腕管综合征的发病率可达3%～4%，高危发病年龄在40～60岁，女性发病率是男性发病率的10倍［1］。中重度腕管综合征的主要治疗方式是神经松解术［2］，术后需进行康复治疗以促进患者手部感觉与运动功能的恢复［3］。镜像疗法作为一种可与特定康复方式联合的新型康复疗法，在进行镜像治疗时需将镜子置于健患肢体之间阻断视线，两侧肢体均进行常规康复训练时，在镜子中可反射出健侧肢体完整的康复活动，以此激活大脑中的镜像神经元，将视觉观察到的健侧肢体活动画面在大脑中复制到患侧，使患者产生患肢的肢体功能增强的视觉错觉［4］。镜像疗法已应用于治疗腕管综合征和正中神经、尺神经等手部神经损伤疾病［5-7］，但其具体操作流程和评价指标等尚不统一，且没有明确方案。基于此，本研究以“结构—过程—结果”模型为理论指导，运用德尔菲函询法构建腕管综合征术后患者镜像疗法的康复护理方案。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共6 名，包括护理研究生导师1 名，从事手外科临床工作的主任医师和副主任护师各1名，康复治疗师1 名，手外科主管护师1 名，护理在读硕士研究生（专业方向为手足外科术后康复护理）1名。小组成员的工作主要包括：文献检索、组织专家会议，拟定方案初稿，遴选专家，编写、发放、回收专家咨询表，资料整理与数据分析。

1.2 构建方案初稿

1.2.1 文献检索 分别检索BMJ 最佳临床实践、JBI 循证卫生保健中心数据库（Joanna Briggs Institute，JBI）、美国国立指南库、美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association，APTA）、医脉通指南网、临床指南网、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库。英文检索词为“mirror therapy”“mirror visual feedback”“carpal tunnel syndrome”“median nerve injury”“function rehabilitation”“rehabilitation nursing”；中文检索词为“镜像疗法”“镜像视觉反馈疗法”“腕管综合征”“正中神经损伤”“功能康复”“康复护理”。纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验、系统综述、专家指南、专家共识。（2）研究对象为腕管综合征术后康复的患者，年龄≥18 岁。（3）干预措施为镜像疗法或联合镜像疗法。（4）文献发表语言为中文或英文。排除标准：（1）重复发表文献。（2）质量评价等级低。（3）数据报告或信息涵盖不全。将澳大利亚JBI （2014版）证据等级与推荐级别评价纳入文献［8］，将2014 版研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation，AGREE）［9］评价纳入指南。由2名受过循证培训的研究者独立进行文献评价，如遇分歧则由小组成员共同讨论后决定。

1.2.2 拟定方案初稿 提取纳入文献与指南的患者评估、具体康复护理要求、随访管理、临床评价等相关内容，选取11 名在手足外科、康复科、护理教育领域有10 年以上工作经历、学历为硕士及以上、职称为中级及以上的医护人员、康复专家召开专家会议，专家权威系数为0.918。在“结构—过程—结果”三维质量模型理论的基础上形成腕管综合征术后镜像疗法康复方案的初稿，包含一级指标3项，二级指标10项，三级指标26项。

1.3 实施专家函询

1.3.1 形成函询问卷 问卷由4 部分构成。（1）问卷说明：介绍研究背景和意义等。（2）问卷正文：包括方案的具体内容、方案内各条目的重要性评分、可行性评分以及修改意见栏。采用Likert 5 级评分标准对重要性和可行性进行赋值，在修改意见栏内删改或增加条目。（3）专家权威程度自评表：评价其判断依据和内容熟悉程度。（4）专家一般情况表：包括学历、职称职务、工作年限、研究领域等基本信息。

1.3.2 实施专家函询 采用现场送达或电子邮件的方式发放问卷，每轮专家函询均在2周内完成并将问卷回收。第1 轮专家函询问卷于2021 年8 月收回，根据专家回复的意见整理与分析资料，进行小组讨论，对初稿的条目进行删改与补充，形成第2 轮专家函询问卷。第2 轮专家函询于2021 年10 月结束，专家意见基本一致时函询结束。问卷指标的筛选标准为：（1）重要性和可行性评分均数＞4.0。（2）变异系数（CV）＜0.25。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）用专家内容熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术平均数表示；专家意见集中程度用重要性赋值的均值与标准差表示；专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（Kendall’s W）来表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

初步检索到1138篇相关文献，剔除不符合条件的文献后，最终纳入12篇文献。其中5篇指南，4篇综述［10-13］，2篇RTC［5,14］，1 篇类实验性研究［15］。2 篇指南［16,17］为A 级推荐，3篇指南［18-20］为B级推荐。指南方法学质量评价结果见表1。

表1 指南方法学质量评价结果

2.2 专家积极性、权威性

第1轮发放16份问卷，回收15份，第2轮发放15份问卷，回收15 份，问卷有效回收率分别为93.75%和100.00%。2轮函询分别有14位和6位专家提出意见，修改或增删意见分别有21条和12条。2轮函询专家的权威性系数分别为0.920和0.913。第二轮函询结果中各指标的总体CV为0～0.09、Kendall’s W为0.424（P＜0.05），见表2。

表2 变异系数、肯德尔协调系数及显著性检验

2.3 专家函询结果

经过2 轮专家函询和研究小组讨论，以结构—过程—结果为框架，围绕患者评估、辅助设备、镜像疗法康复程序、护理措施、预期康复目标和临床评价等构建的腕管综合征术后镜像疗法康复护理方案包含一级指标3项，二级指标11 项，三级指标32 项。康复护理方案主要如下。（1）患者评估：术前进行镜像治疗的相关健康教育，并确认患者对镜像治疗的了解程度［13］；评估患者年龄是否在18～70岁［12］；是否腕管综合征标准化手术术后，且疾病只累及一侧手腕［5］；评估患者的心肺功能、是否合并严重痛风、类风湿性疾病及其他骨科类疾病等［16，18］；评估患者的认知功能是否能够进行自主沟通与康复锻炼情况的反馈［19］；评估患者的视觉功能，确保患者基本达到正常视力水平［10］；进行术后手功能评估［5，18］。（2）康复护理方案：环境安静、光线明亮［10，19］，患者取下手链、戒指等［10，19］；将一面55 cm×55 cm的平面镜垂直固定于桌面［19］，置于患者矢状面［10］；由受过专业训练的康复或护理人员对患者进行一对一的康复指导［10，14，19，20］；在进行康复锻炼时指导患者保持稳定坐姿［20］，治疗前进行左右判断能力训练，告知患者注视图片进行手部想象和动作模仿，判断左右侧［10，14］，此时患者从镜子的反射面看到健侧手做各种功能锻炼动作时反射于镜子中的图像，想象其患手也在做同样的动作［19］；术后1～2 d用软毛刷刷健侧手，建立初步视觉反馈［15］，术后3 d～1周手指做轻微的伸曲运动［19，20］，术后2～4周做手腕屈曲、手腕伸展、手张开、手闭合、尺骨偏斜运动［12，17］，术后4～6周做手捏沙袋、手握力练习，练习拿水杯喝水、翻纸牌、用钥匙开抽屉［11，19］，每次训练时长均为10～15 min，每日2～3 次［15］。健侧活动应适应患侧的各个康复阶段，锻炼限度以患者能接受为宜，循序渐进［17］，每项锻炼动作过程中可休息10～20 s，每节动作结束后休息1～2 min，视患者腕部锻炼情况而定，以避免健患两侧手疲劳［19，20］。术后一般护理包括切口加压包扎，患肢抬高、观察患肢血液循环状况、术后早期保温等［5，14］，预防切口感染的措施包括保持敷料干洁，注意无菌，观察局部切口及体温变化［5，14］，疼痛护理包括动态评估疼痛程度并进行相应的止痛干预［14］。（3）临床评价：康复后进行握力测定［17］、视觉模拟（VAS）疼痛评分［17］、两点辨别觉试验［16］、波士顿腕管综合征量表评分［12］评估手功能，使用生活质量量表（SF-36）［12］评估自理能力。本研究所构建的腕管综合征术后患者镜像疗法康复护理方案二级指标的重要性、可行性和变异系数评分，见表3。

表3 腕管综合征术后患者镜像疗法康复护理方案二级指标的重要性、可行性和变异系数

3 讨论

3.1 腕管综合征术后患者镜像康复护理方案的必要性

腕管综合征术后患者需进行康复治疗以提高腕部活动度，促进手部功能恢复，加速康复进程［12］。激光疗法、电动疗法等常规康复疗法虽有一定的临床疗效，但治疗费用较高，无法进行居家治疗，也有可能造成不必要的创伤，而且还存在部分患者康复后功能恢复不理想，甚至出现远期复发等现象［21］。镜像疗法以镜像神经元系统为理论基础，其康复机制是通过观察特定动作激活参与动作执行的大脑皮层以促进大脑恢复，进而提高肢体运动功能［4］。该疗法适用范围广，不良反应少，治疗效果显著，可用于术后早期康复，而且康复流程简便易学、康复设备简便易操作，也适宜出院患者进行延续性的居家康复治疗。Rosen等［22］的研究显示，镜像疗法能够增加手外伤术后患者的手部被动运动活动度，提高手部肌腱松解术后患者的手部活动协调性，促进正中神经修复术后患者逐渐恢复其原有的感觉功能、手部握力和手指屈伸能力。莫兰等［23］构建的镜像疗法康复护理方案能够显著改善断指再植术后患者的日常生活能力，促进手功能康复，提高手功能主观满意度。有研究［5］显示，联合镜像治疗有助于降低腕管综合征术后患者的疼痛程度，促进手部的感觉及运动功能恢复。但其康复护理方案尚无具体的统一标准，因此，本研究构建镜像疗法康复护理方案，以期为腕管综合征术后患者的康复护理提供参考与借鉴。

3.2 腕管综合征术后患者镜像康复护理方案的可靠性

本研究在循证的基础上系统检索国内外腕管综合征术后康复及镜像疗法的相关文献与指南，结合专家会议法和德尔菲专家函询法形成腕管综合征术后患者镜像疗法康复护理方案，并对方案条目的重要性和可行性进行量化统计分析，形成方案终稿，具有较好的可靠性。本研究邀请了来自3 所三甲医院及1 所高校的15 名临床医学、临床护理、康复护理的资深专家，具有多学科领域的代表性和针对性，保障了镜像疗法康复护理方案内容的全面性和适用性。副高级以上职称的专家占比93.33%，硕士及以上学历的专家为100.00%，15 年以上工作经验的专家为86.67%，2 轮函询的专家权威系数分别为0.913 和0.920。函询专家具有丰富的临床工作经验及理论知识储备，且权威性较高，有利于保证康复护理方案的可靠性和科学性。2 轮函询问卷的有效回收率分别为93.75%和100.00%，提出意见的专家占比分别为93.33%和73.33%，说明专家对本研究的积极性较高。2轮函询的肯德尔协调系数分别为0.327和0.424，第2轮函询各条目的可行性评分均在4分以上，提示函询结果的协调性和可行性均较高。

3.3 腕管综合征术后患者镜像康复护理方案的实用性

本方案包括患者评估—实施—评价3个阶段。在术前进行患者的健康状况、视力水平、认知能力评估以及与镜像康复有关的知识宣教，能够提高患者对术后康复锻炼的重视与配合程度，以使术后的康复训练顺利进行。患者在受过专业训练的康复师或护理人员的指导下进行康复，康复程序包括视觉反馈的初步建立、手指活动、手腕运动和手部日常功能锻炼等阶段，而且实施前指导患者进行左右判断能力训练，能够确保镜像治疗的有效性［23］。患者利用平面镜等辅助工具，根据康复方案进行锻炼，健侧手锻炼时可使患者产生患侧肢体运动功能增强的视觉错觉。患者坚持康复训练能够减轻术后疼痛，缓解手部的异常感觉，促进手感觉与运动功能恢复，提高康复疗效和生活质量［5］。评价指标包括握力水平、疼痛程度、感觉功能、运动功能和生活质量，分别于康复前后从各方面动态评估镜像康复的疗效，有利于进一步完善镜像康复护理方案。

综上所述，本研究以“结构—过程—结果”三维质量模型为理论基础，通过文献回顾、专家会议与德尔菲专家咨询构建了腕管综合征患者镜像疗法康复护理方案，具有一定的可靠性、科学性和实用性。手足外科护理与康复人员可依据本方案指导腕管综合征术后患者的手功能康复，但由于德尔菲函询法受专家的主观影响较大，本研究函询专家人数有限，且均来自湖南省三甲医院或高校，因此，本方案可能存在不足。在今后的研究中，应基于本模式开展大规模临床对照实验，以进一步检验临床疗效。同时，探讨患者的受教育水平、依从性等因素对康复疗效的影响，不断修改与完善康复护理方案。