基于DIP 付费的某三级精神专科医院高质量发展SWOT 分析

范智勇

基于大数据按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）是利用我国医疗数据较充分集聚的优势，将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，从而形成的病种组合分值付费方式。2021 年11 月，国家医疗保障局发布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（医保发2021〔48〕号）的通知明确提出，在2022 年—2024 年，将全面完成DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024 年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025 年底，实现DRG/DIP 支付方式全覆盖[1]。我院作为市级精神卫生中心和心理健康中心，是苏北地区集精神与神经疾病治疗、康复、预防、鉴定及心理咨询为一体的专科型三级甲等医院，在新冠疫情常态化给医院经济运营带来巨大挑战的前提下，DIP 付费方式的实施必将再次对医院运营管理模式产生冲击与影响。

态势分析，即SWOT 分析法，是由美国的管理学教授韦里克在其著述《SWOT 矩阵》中提出的[2]，即从优势（Strengths, S）、劣势（Weakness, W）、机会（Opportunity, O）、挑战（Threats, T）等一系列影响因素进行综合分析, 是帮助制定组织战略的理想工具[3]。本文从淮安市DIP 付费制度在精神专科医院的具体结算办法入手，阐述DIP 付费实施以来对三级精神专科医院所产生的影响，运用SWOT 分析法探讨DIP 付费下三级精神专科医院高质量发展的战略思考与应对策略，以期为即将实施或正在实施DIP 付费的精神专科医院管理提供初步理论基础与实践经验参考。

1 DIP 付费实施现状

1.1 病种分值及结算办法

淮安市作为首个采取按病种分值付费方式的城市[4]，DIP 付费制度的改革始终走在全国前列，先后被确定为国家DIP 试点城市和示范点，并于2021年在全市范围内正式实施区域点数法总额预算和DIP。采用总额预算+月度预付+年终清算综合付费方式。2021 年根据主诊断+操作分成3 886 个核心病种组、2 248 个综合病种组，其中精神类专科疾病以ICD10 诊断编码F 开头的核心病种组有84个，综合病种组47 个。以精神分裂症为例，做电休克治疗即入手术组，未做即归入保守组。每个病种组的平均费用根据统筹区域内过去3 年的历史成本数据，按1 : 2 : 7 的比例计算每种疾病费用的加权来确定病种的基础分值，每一个病例的病种分值=（病种的基础分值+辅助目录相应的矫正分值）×定点医疗机构结算系数；三级甲等医院系数为1.0，其他等级三级医院为0.8，部分医院精神专科按1.0 系数结算，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日结算、基础病种0.5 系数。年终清算时根据绩效考评结果在医院基础系数最高上下浮动8%，主要考核指标有：医疗行为规范、资源消耗效率、带量采购完成率、患者满意度、医疗服务能力、医疗安全质量、医保结算清单质量，见表1。

表1 绩效考核评估指标

1.2 在精神专科医院实施DIP 的适用情况及存在问题

1.2.1 医疗机构费用控制难。DIP 本身统计的是历史费用数据，非实时数据。再者，现阶段医保结算系统功能不健全，结算数据不能及时、准确地反馈给医院和医生，以致医院在年终结算时才会了解本院医生、科室和医院在治疗方案、药品耗材和成本管理等方面与本区域其他医疗机构所产生的偏差，进而造成医院实际产生的费用与医保支付标准差异较大的现象。以病种组F20.0 为例，DIP 病种平均费用为27 224 元，医院实际费用为33 955 元，差6 731 元。淮安市医保局于2022 年8 月才公布2022 年度全市病种分值，超分值和低分值情况普遍存在, 临床科室难以有效实现DIP 费用匹配，且在2022 年余下的有限时间内要扭转病种实际费用与分值差异较大情况具有一定难度，这将给医院带来较大损失。

1.2.2 长期住院患者付费标准低。三级精神疾病专科医院重性精神病患者多，部分需要长期住院，长期住院患者占用了大量的医疗资源。2020 年，我院共出院患者8 636 人，6%的长期住院患者占用了医院40%的床位资源。DIP 支付改革后被医保认定为长期住院的患者，即以195 元每床日的标准支付长期住院患者费用，但医院长期住院患者的实际住院费用为340 元左右，医保支付标准过低，难以有效补偿医院成本费用。

2 SWOT 分析

2.1 优势分析

2.1.1 医疗业务稳步向好。我院地理区位好，基础规模大，外埠患者占比高，异地患者就医基本不受市内DIP 费用标准限制。2020 年以来，在区域内医院均受疫情影响较大出现同比下降的情况下，我院门诊人次和出院人数稳步增长，其中医疗服务的业务收入占比逐年增加，2020 年为47.75%，2021 年为49.44%。诊疗能力建设不断突破，新置外科病区与手术室，胃镜中心投入使用，介入中心设备安装完成并即将投入使用。

2.1.2 精神心理专业优势明显。我院作为市级精神、心理卫生中心，精神科、心理科亚专科设置齐全，是市域内诊疗规范和诊疗标准的制定者，承担着对下级精神病院业务指导等工作。新成立的睡眠医学中心在本市规模最大，技术力量、硬核设备均处于全市领先地位。专业性优势使得医院在精神障碍及睡眠障碍疾病的DIP 平均费用标准制定中拥有更多的主动权及话语权。

2.2 劣势分析

2.2.1 运营效益、效率低。医院收费标准必须严格按照政府定价制度及医保费用目录，医疗服务价格过低；精神专科医院治疗手段具有特殊性与有限性，收费项目单一，且部分心理治疗项目收费不被认可，单病床收入远低于其他专科医院，更低于综合医院，加上医保DIP 付费以来，返款不及时等因素，医院运营压力较大。由于精神类疾病患者住院时间长，床位周转慢，患者配合度低等情况多有出现，这就需要医生花费超额时间去约束、倾听、沟通，甚至需陪同检查等。医院床位使用率居高不下，常年维持在110%以上，呈现出的是医院超负荷运转，但长期住院患者占据了医院40%的床位资源，导致运营效率低下，业务量增长受限。医院2021 年实际平均住院日为38.4 天，周转次数仅为8.5 次/年，而综合医院平均住院日仅为8 天左右，床位周转次数超过35次/年[5]。由此可见，与综合医院相比差距较大。

2.2.2 管理精细化程度低。管理专业人员缺乏，医院现有管理人员年龄偏大，多数来源于临床转岗，专业、系统的管理学理论知识掌握不够彻底且管理工具使用能力稍有欠缺。信息化水平低，管理流程欠合理，科学决策机制待健全，缺乏数据支撑，停留在经验管理阶段。绩效核算水平低，成本管控意识薄弱，未能体现优绩优酬，无法体现不同医疗服务项目之间的技术难度和风险差异，绩效核算模式本质上仍然是鼓励，医务人员多做、多收，还未从根本上扭转“趋利”倾向[6]，难以适应DIP 付费下对病种成本费用进行管控的要求。

2.3 机遇分析

2.3.1 精神卫生需求高。我国精神障碍患病率高，且近年来患病率有所增加，精神障碍疾病负担不断加重[7-8]。新冠肺炎的流行，失业率居高不下，经济发展下行压力增大，社会面整体焦虑情绪上升，一定程度上增加了心理咨询和心理支持需求。

2.3.2 政策环境好。政策与体制的引领是精神卫生工作发展的根本，随着经济社会的发展，国家层面和社会层面都越来越重视生物、心理和社会适应的医学模式的重要作用。《精神卫生法》的正式实施，“健康中国2030”规划纲要和一系列推动公立医院高质量发展的促进行动，为公立精神专科医院发展指明了方向和提供了政策保障。

2.4 威胁分析

2.4.1 医保管理难度大。医保机构与医疗机构之间的谈判机制尚未普遍成型，医保付费标准与医院实际费用之间存在较大差异，常态化医保质量检查和飞行检查制度的实施，要求医院必须进行规范化管理、合理化治疗。医保综合绩效考核评估指标的应用，给医院管理带来了多元化挑战，无形中增加了医院管理成本，进而对医院精细化管理提出了更高要求。

2.4.2 医院间竞争趋强。精神疾病专科医院病种与综合医院病种存在较大差异，区域内精神专科疾病主要由专科医院收治，因此，在医保基金总额一定的情况下，综合医院分值多，精神疾病专科医院获得的医保份额就少，促使病种间竞争加剧。医疗行业本身存在诱导需求的情况[9]，竞争加剧后，医院为了追求效益最大化，以期在下一个年度分得更大“蛋糕”，可能会放任医生降低入院标准、分解住院、增加治疗操作或诊疗项目来提高费用标准，导致区域内医疗机构间产生相互不信任的困境，最终形成点数增加、点值贬值的恶性竞争局面。

3 发展对策

综合DIP 付费下三级精神专科医院运营和发展面临的优势、劣势、机遇和威胁分析，建立SWOT模型矩阵，见图1。根据此模型矩阵针对性提出发展策略。

图1 DIP 付费下三级精神专科医院SWOT 分析矩阵

3.1 SO 策略——把握外部机遇并发展自身优势

3.1.1 把握拓展机遇，拓宽业务范围和服务人群。三级精神专科医院一般诊疗水平高、设备设施相对完善，功能科室齐全，只服务于精神专科患者存在资源浪费的情况。实行“大专科、强综合”的医院发展战略，壮大自身综合疾病诊疗能力，减少对外院医师会诊的依赖，拓宽服务边界，提高工作量，便于形成规模效应，提高医技科室的效率和效益，避免出现低工作量下的设备和人力浪费的现象。

3.1.2 把握特色机遇，提高学科影响力。发挥神经—精神、精神—睡眠交叉学科联合优势，继续加强癫痫中心、神经调控中心、睡眠中心建设，加大投入，形成示范效应。改变传统的疾病诊治观念，开设非疾病性心理咨询门诊，如学习障碍、更年期综合征、青春期发展、婚姻及情感受挫等需要心理支持人群的咨询。进一步加强精神专科龙头纽带作用，成立精神、心理或睡眠专科联盟，定期派专家到下级医院进行查房、培训和科研指导，与各等级医院紧密联系，形成利益与责任共同体。

3.2 ST 策略——利用自身优势并减轻外部威胁

既然DIP 付费的实施使得竞争无法避免，我们必须利用好专科疾病患病率不断增长的趋势，发挥三级精神专科医院技术优势和专科疾病诊治的领头羊作用，建立精神心理类疾病诊疗的行业规范，引领精神疾病治疗项目及费用的制定和医保付费标准的制定，争取在医保政策制定中掌握更多主动权。患者满意度高将直接影响患者的就医选择和就医习惯，形成对医疗质量的信任度[10]。加强宣传意识，提高医院和专家知名度，让更多人了解精神、心理卫生工作，服务好特定人群，提升患者满意度，提高医院竞争力，达到进一步提升工作量的目的，争取靠工作实绩来获得更多医保补偿。

3.3 WO 策略——利用外部机会并弥补内部弱点

精神专科医院除了收治普通患者外，还负责收治三无流浪精神患者、民政系统确定的困难家庭精神患者等，这一部分患者往往是长期收治在病区，生活、治疗完全依靠医院。虽然医保承担一定费用，但付费标准远远低于医院实际运营成本。精神专科医院发展对维持社会稳定起到重要的作用，应积极争取政府财政资金和民政系统的支持。另一方面，随着DIP付费改革的不断推进，医院必须加强管理，提升医保管理水平，向管理要效益。抓住国家公立医院高质量发展的政策引导，加强信息化建设，提高临床诊疗效率和管理工作效率；推进智能挂号、智能预约等业务系统信息化流程改造，以提高门诊和检查效率。进一步改进绩效管理体系，提升精细化管理能力，突出工作量和成本的管理，准确把握技术风险和技术难度，明确绩效导向，为适应DIP付费方式的改革提供保障。借助公立医院综合改革的机会，不断扩大专科紧缺人才招引和培养力度，积极引进高层次卫生人才，提高整体科研能力和创新水平，进而不断提升医院竞争力。

3.4 WT 策略——减少内部弱点并回避外部威胁

促进诊疗方案标准化，病种成本精细化。DIP总额付费下，医院要想获得盈余，必须缩小病种间诊疗差异，控制好成本。DIP 对每个病种的收入设定了上限，倒逼医院从鼓励多做项目、多收入转向成本控制；从追求单病种收入转向追求费用限制下的病种诊疗质量和治疗效果提升。一方面，要充分发挥临床路径推动临床诊疗标准化、规范化方面的作用，重视临床路径的管理及考核，设法找到最佳途径，以确保医疗质量，争取获得合理盈余；另一方面，要规范财务内部控制管理，变事后管理为事中控制，做到业财融合，持续开展病种成本测算、医疗服务项目成本核算、单位床日成本核算等，用实实在在的成本数据，指导临床开展成本控制，跟医保谈判，为医保机构支付改革提供决策参考。

4 讨论

我国DIP 付费方式在多地实行以来，虽然存在分值设置不合理、监管难度大等问题，但不可否认控费成效显著[11]。精神专科医院在医保支付改革不断深入的进程中，不能过分依靠政府和医保的扶持，更需要紧跟改革步伐，积极主动适应国家改革政策，发挥控费主动性，挖掘自身潜力，向管理要效益，以期在新时期医保支付方式改革的大背景下持续高质量发展，为社会稳定和人民心身健康做出应有的贡献。