基于数据挖掘技术总结张素芳教授推拿治疗小儿厌食症临床经验*

周莹 孟英英 姚笑

(1.山东中医药大学针灸推拿学院,山东 济南 250014;2.山东中医药大学附属医院小儿推拿中心,山东 济南 250014)

小儿厌食是指排除全身性和消化道器质性疾病,较长时间的食欲减退或消失、食量减少甚至拒食的一种病症[1]。本病多见于1～6岁小儿,城市儿童发病率略高[2]。据流行病学调查结果显示,学龄前儿童发病率为12%～34%[3]。本病若长期不愈,可导致小儿营养缺乏,日渐消瘦,免疫力低下,易发生反复呼吸道感染,重则影响儿童的生长发育[4]。小儿厌食症的机制复杂多样,现代医学发现其与食欲调节中枢、食欲调节因子分泌异常、摄食调节关键区域功能、消化酶活性有关,对儿童厌食的治疗方法主要有调节肠道菌群、补充微量元素以及心理疏导等,但疗效不甚理想[5-6]。小儿推拿治疗厌食症以其操作简单、无副作用、疗效显著、儿童易接受等特点在临床上应用广泛[7]。

张素芳教授是我国著名小儿推拿专家,“孙重三流派小儿推拿”第二代代表性传承人,国家中医药管理局张素芳全国名老中医药专家传承工作室专家,第五批全国老中医药专家经验传承指导老师,从事临床工作近60载,在推拿治疗儿科常见病及疑难病方面均有丰富经验[8]。本研究拟通过挖掘分析张素芳教授推拿治疗小儿厌食症病案数据,总结张老选穴规律及学术思想,以期为小儿厌食症的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1处方来源 收集张素芳教授2013—2021年亲自书写或由跟诊人员代为记录的门诊病案,将临床诊断为小儿厌食症的推拿处方整理出来,共234首。

1.2病案处理

1.2.1数据录入 将姓名、就诊日期、主诉、中医诊断、处方等信息录入EXCEL表格,建立数据库[9]。录入工作结束后,两人将数据库内的数据分开核对,保证了数据的准确与完整。

1.2.2数据清洗 参考《小儿推拿学》[10]中的穴位名称,规范化处理处方中涉及到的穴位,如按弦搓摩统一为按弦走搓摩。

1.3数据挖掘与分析方法

1.3.1穴位的频次统计及分析 应用EXCEL软件,对张素芳教授推拿治疗厌食症病案信息的处方进行频数分析。筛选使用频率≥20%的穴位作为高频穴位。

1.3.2基于关联规则的组方规律分析 本研究应用IBM SPSS Modeler18.1的Apriori算法[11],设定最小支持度0.2、最小置信度0.8,提升度>1,通过对治疗厌食症高频穴位进行关联规则分析,得出张老治疗厌食症常用的配伍组合。

1.3.3基于复杂网络的组方规律分析 使用Liquorice复杂网络数据挖掘软件,导入数据库,采用Multiscalebackbone算法,设定置信度为0.95,提取有统计意义的节点,绘制复杂网络图[12]。使用同质网络分析厌食症病案穴位,得出张老治疗厌食症的核心处方。

2 结果

2.1厌食症常用穴位 系统提取234项推拿处方,涉及穴位79个,通过对推拿治疗小儿厌食症的处方进行频次统计,得到使用频次位于前20位的穴位。见表1。

表1 推拿治疗小儿厌食症常用穴位(使用频次前20位)

2.2厌食症常用穴位组合 运用SPSS Modoler18.1对234张处方进行关联分析,最大前项数为1时,设定支持度20%,置信度80%;最大前项数为2时,设定支持度20%,置信度90%,以支持度为标准,降序排列。常用穴位组合共12个,其中穴对4对,3个穴位组合8组。见表2。

表2 推拿治疗小儿厌食症常用穴位组合(支持度>20%)

2.3厌食症核心处方 利用Liquorice复杂网络数据挖掘软件,采用Multiscalebackbone算法,将置信度设置为0.95,分析厌食症病案穴位,绘制复杂网络图,见图1。得出张素芳教授治疗小儿厌食症的核心处方为:分手阴阳、补脾经、运内八卦、掐揉四横纹、揉板门、清大肠、摩腹、揉脾俞、揉胃俞、揉肝俞、揉肺俞。

图1 推拿治疗小儿厌食症核心处方

3 讨论

3.1常用穴位频次分析 从小儿厌食症推拿处方的穴位应用频次可知:治疗小儿厌食症的推拿处方选穴频次前20位中,从部位划分,上肢部穴位共有9个,使用总频次为1020次;腹部穴位共有3个,使用总频次为162次;背部穴位共有8个,使用总频次为611次;未涉及头面和下肢穴位。从穴位归经上看,其中小儿推拿特定穴12个,占60%,分别是脾经,四横纹,手阴阳,板门,大肠,内八卦,腹,肾经,胃经,肝经,脊柱,腹阴阳;膀胱经背俞穴7个,占35%,分别是脾俞,胃俞,肺俞,厥阴俞,肝俞,心俞,肾俞;任脉1个,即中脘,占5%。上述统计结果显示,张老在治疗小儿厌食症多选用小儿推拿特定穴及膀胱经俞穴,调理脾胃与相关脏腑的功能,较少使用十二正经腧穴(包括足太阴脾经和足阳明胃经)。

3.2穴位配伍规律分析 张素芳教授常用2穴组合有“脾俞-胃俞”“脾俞-肝俞”“四横纹-肝俞”“脾经-脊柱”,3穴位组合是以“脾俞-胃俞”为基础与板门、四横纹、内八卦、脾经、手阴阳、大肠、肺俞、腹进行配伍组合。厌食症的病位在脾胃,脾脏与胃腑互为表里,二者被称为后天之本[13],脾俞与胃俞分别是脾和胃的背俞穴,为脏腑经气转输注入之所,因此两个穴位配合使用可以补益脾胃,化生气血;肝气郁结,木不疏土,肝脾不和而致厌食者也不鲜见,脾俞可健脾助运、利水祛湿,肝俞可调畅气机、疏肝养血,因此两穴同用,可疏肝健脾、益气和血;四横纹可消食导滞,肝俞可调畅情志,远近相配,情志舒则食欲佳;脾经与捏脊为小儿常用脾胃保健手法。3穴位组合均以“脾俞-胃俞”为基础,分别与板门、四横纹、内八卦、脾经、手阴阳、大肠、肺俞、腹进行配伍组合,体现了治疗厌食症虽以调理脾胃为主,但五脏同属一体,脾胃的升清降浊需要其他脏腑的协同,因此治疗时也要兼顾。

3.3核心处方分析 张素芳教授治疗小儿厌食症核心处方共有11个穴位,为分手阴阳、补脾经、运内八卦、掐揉四横纹、揉板门、清大肠、摩腹、揉脾俞、揉胃俞、揉肝俞、揉肺俞。根据其应用频次及配伍组合,分为君、臣、佐、使四类,分述如下:

君类手法为:揉脾俞、揉胃俞。胃主受纳,脾主运化,两者协同,为机体提供所需的营养精微。揉脾俞可健脾助运、利水祛湿,揉胃俞可和胃降逆、消食导滞[14]。两穴同用,一降浊,一升清,共同完成营养物质的消化和吸收功能。现代研究证实:电针刺激脾俞穴,可以调控内脏自主神经系统,使之恢复新的动态平衡,以调整消化道的运动功能[15];揉胃俞可双向调节胃窦基本电节律的幅值,起到兴奋和抑制的作用[16]。

臣类手法为:补脾经、揉板门。补脾经可以健运脾胃、益气和血[17],《推拿仙术》:“唇白气血虚,补脾土为主……补脾土,饮食不消,食后作饱胀满用之。”揉板门可消食积、除腹胀,《小儿按摩经》:“揉板门,除气促气攻,气吼气痛,呕胀用之”,板门穴可沟通上下之气,起到健运脾胃、消积导滞的作用[18]。现代研究表明,脾经穴对患病儿童唾液淀粉酶的活性水平具有提升作用[19]。

佐类手法为:运内八卦、分手阴阳、掐揉四横纹、清大肠、揉肝俞、揉肺俞。

运内八卦可消宿食、降胃逆,《推拿仙术》曰:“胃经有病食不消,脾土大肠八卦调”,运内八卦可上下贯通,一穴而通三焦,达到脾气健运、气机调畅的效果[20]。分手阴阳可平衡阴阳、调和脏腑、行滞消食,张老遵循古人治法,无论何病,治疗时必分手阴阳[21]。

掐揉四横纹可以消食化滞、和血益气、通关散结,四横纹别名四缝穴,现代研究表明针刺四缝穴可以促进神经肽 Y和肠道胰脂肪酶、胰淀粉酶的释放与分泌,使血清瘦素水平降低,促进胃肠蠕动,改善患儿厌食症状[22-23]。清大肠可消食导滞、通利肠腑[24]。揉肝俞可调畅情志、疏肝解郁,以“抑木扶土”,揉肺俞可调补肺气、固护肌表,以“培土生金”,两穴针对厌食症常见兼证加以调理,体现了张素芳教授在诊治小儿厌食症时注重肝脾同治、肺脾同治的理念。

使类手法为:摩腹。摩腹于腹部施术,可以健脾和胃、理气消食,起调和诸穴的作用[25]。《厘正按摩要术》[26]曰:“摩腹,用掌心团摩满腹上,治伤乳食。”

4 总结

《小儿推拿广意》[27]曰:“夫儿所患积症,皆因乳哺不节,过餐生冷坚硬之物,脾胃不能克化,积滞中脘,外为风寒所袭。”小儿脏腑娇嫩,脾常亏虚,若因喂养不当或病后失养,脾胃功能受损,胃失和降而生积滞,脾失运化而生痰湿,食积、湿浊阻滞中焦,清阳不升,浊阴不降,遂致厌食发病。张素芳教授认为厌食症病位在脾胃,但五脏同属一体,脾胃的升清降浊需要其他脏腑的协同,因此治疗时也要兼顾。“土得木而达”,肝的疏泄功能有助于脾胃的升降和胆汁的分泌,以保持正常的消化、吸收功能;肺主行水,“通调水道”,肺气的宣发和肃降可转输脾之水谷精微,使之布散全身,故治疗时要肝脾同调、肺脾同治。本研究通过对相关处方进行收集与整理后发现,张老治疗小儿厌食症立足于脾胃,同时兼顾肝、肺两脏的调节,治疗上以健脾和胃、消积导滞为主选穴,同时配伍化湿、行气、和血穴位,使脾胃恢复正常升清降浊功能,从而达到增强食欲、改善厌食症的目的。

运用现代数据挖掘技术分析张老门诊治疗小儿厌食症处方,探讨张老推拿治疗小儿厌食症组方规律,总结张老治疗小儿厌食症诊疗思路和临证经验,对传承发展名老中医药专家学术经验、提高小儿厌食症临床治疗水平具有重要意义。