基于丁酉年数据挖掘分析老膺荣主任治疗不寐经验*

2023-05-23周敬文老膺荣李嘉豪周薇刘琴

现代中医药 2023年3期

周敬文老膺荣李嘉豪周薇刘琴

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广东广州 510120;2.省部共建中医湿证国家重点实验室(广州中医药大学第二附属医院),广东广州 510405)

不寐是指入睡困难,或睡而不酣,或时睡时醒,或醒后不能再睡,或整夜不能入睡的一类病证,可归属于西医的神经官能症等疾病范畴[1]。流行病学调查结果显示,人群中10%～15%的成年人患有慢性失眠,另外25%～35%的成年人患有短暂或偶尔的失眠[2]。横断面调查结果显示,我国不同人群失眠的患病率在15.0%～55.4%[3-6]。中医药治疗不寐历史悠久,经验丰富,疗效确切,在临床中获得广泛研究与应用。老膺荣主任是广东省中医院主任中医师,硕士生导师,顾植山教授弟子,龙砂医学流派主要传承人[7],临证善于运用五运六气辨治疑难杂病,在不寐的治疗方面积累了较丰富的临床经验。老膺荣主任认为不寐的基本病机为卫气从阳入阴不利,而肝血不足,魂失所藏[8-9]。2017年为丁酉年,是年运气病机木运不及,燥伤肝血。为更好总结老膺荣主任治疗不寐的临证经验,本研究以其丁酉年治疗的不寐医案为例,利用古今医案云平台V2.3.5(以下简称平台)进行数据挖掘、分析,并结合老膺荣主任学术思想源流,介绍其不寐诊疗思路与用药经验。

1 资料来源与方法

1.1数据来源 2017年1月20日—2018年1月20日于广东省中医院老膺荣主任门诊就诊的不寐患者。

1.2诊断标准不寐诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1],包括入睡困难,或睡而易醒,醒后不能再睡,重则彻夜难眠,症状连续4周以上;患者常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状;无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。

1.3纳入与排除标准纳入标准:中医诊断为不寐;医案数据完整,包括病史、处方等;干预方式为中药汤剂内服;连续就诊仅纳入首诊医案。

排除标准:合并严重精神疾病;精神类药物等滥用者。

1.4数据录入收集符合要求的医案信息,包括性别、年龄、就诊日期、中药处方。根据运气理论[10],将就诊日期转化为六气时段,具体有初之气、二之气、三之气、四之气、五之气、终之气。整理后录入平台提供的Excel模板,建立数据库,并由双人核对,保证数据的准确性。

1.5数据处理将Excel数据库批量导入平台,利用标准化功能对中药名称进行规范化处理,如“生地”规范为“地黄”,“熟地”规范为“熟地黄”,“五爪龙”规范为“五指毛桃”等,参考标准为《中华人民共和国药典》[11]《中药大辞典》[12]。

1.6数据分析运用平台的数据挖掘功能,对中药频次进行统计分析,并以六气时段为分组依据,分别统计各时段下的药物频次,同时对处方药物进行关联分析、聚类分析和复杂网络分析。

2 结果

2.1一般信息共纳入不寐病例255例,其中男性82例,女性173例,平均年龄(45.41±14.91)岁,共纳入中药处方255首。

2.2用药频次统计利用“数据挖掘-统计分析-中药统计”模块,对255首处方进行药物频次统计,结果显示,共使用中药160味,累计使用频次3772次,前20味高频使用中药见表1。其中频次>80的中药有12味,分别为法半夏、甘草、夏枯草、五指毛桃、首乌藤、茯苓、牛膝、地黄、木瓜、厚朴、石菖蒲、茯神。

表1 中药频次统计表

2.3六气时段用药频次统计利用“数据挖掘-统计分析-中药统计”模块,分别统计各六气时段下处方的药物频次,按频次降序排列并保留频次百分比≥25%的药物,得到各六气时段的药物使用情况。详见表2。

表2 六气时段中药频次统计表

2.4中药配伍关联分析利用“数据挖掘-关联分析”模块,对255首处方进行常用药对分析,设置置信度>0.7,支持度≥0.4,得到中药配伍关联,按照置信度降序排列如表3。

表3 中药配伍关联表

2.5中药聚类分析利用“数据挖掘-聚类分析”模块,分析255首处方中高频用药的潜在分类。采用欧式距离、最长距离聚类类型,对使用频次前12味中药进行聚类分析,可视化为横向聚类图,得到四组药物组合,第一组:牛膝、木瓜、地黄、茯神;第二组:五指毛桃、首乌藤;第三组:法半夏、夏枯草、甘草;第四组:厚朴、石菖蒲、茯苓。具体见图1。

图1 中药聚类关系图

2.6复杂网络分析利用“数据挖掘-复杂网络-普通关系”模块,设置边权重>80,提取255首不寐处方、160味中药的核心药物,得到核心处方,具体结果见图2。

图2 核心药物网络图

3 讨论

基于运气学说构建的临证思维[13],注重辨时、辨机、辨阴阳“开阖枢”变化,强调结合运气格局与病机辨治疾病,是对静态的、空间的辨证的重要指导和补充。作为龙砂医学流派主要传承人,老膺荣主任在不寐的临证辨治中充分应用这样的思维。

3.1针对卫气入阴不利的基本病机用药老膺荣主任认为不寐的基本病机,乃卫气入阴不利,留滞阳分,以致阴阳不相交接。卫气属阳,扶阳可助卫,畅通气道,交接阴阳,可为不寐的基本治则,具体治法应根据卫气入阴受阻的原因制定[8]。本研究中前三位高频用药分别为法半夏、甘草、夏枯草,中药配伍关联显示夏枯草-法半夏的置信度及同现频次最高,二者代表扶卫入阴的基本治法。夏枯草,枯萎于夏至之后,《本草备要》载其“补阳,散结,消瘿。辛苦微寒,气禀纯阳。补肝血,缓肝火,解内热,散结气……夏枯气禀纯阳,补厥阴血脉……以阳和阴也。”[14]《重庆堂随笔》谓其“微辛而甘,故散结之中,兼有和阳养阴之功。失血后不寐者,服之即寐。”[15]法半夏为半夏炮制品,半夏生于夏半,能通调阴阳和表里,使阳渐藏于阴,人则能寐[16]。因此,夏枯草合法半夏,交接阴阳,调和营卫,体用兼顾,共治不寐,临证中二者治疗不寐亦为其他医家所重视[17]。同时药物聚类分析将法半夏、夏枯草、甘草归为一组。甘草,《本草约言》云:“味甘缓而补,有调和相协之义,缓、和、补三字尽其用也”[18],三者同用,共奏扶阳助卫以入阴,调和阴阳之功,阴阳交则寐安。

3.2结合肝血不足、肝气失疏的体质与运气因素选方老膺荣主任从晋代葛洪《肘后备急方·治虚损羸瘦不堪劳动方》中“治卒连时不得眠方(暮以新布火炙,以熨目,并蒸大豆,更番囊贮枕,枕冷复更易热,终夜常枕热豆,即立愈也)”[19],以及清代翁藻《医钞类编》中“寤寐门”之批注(‘肝虚胆亦虚,肝不藏魂,故不寐,血不归肝,卧亦不安’)[20]这两段文字悟到:目为肝窍,肝为魂舍,肝血藏魂,魂安则目暝而寐[9],而素体肝血虚之人,魂不守舍,目不易瞑,常发为不寐。临床中老膺荣主任观察到,不寐患者确实多见肝血不足、肝气失疏的体质特点,具有这种体质的人在天干为丁、庚之年(每个甲子中各有六个丁、庚年)常常因为运气因素更容易发生不寐或原有不寐情况加重。六丁之年,岁木不及,肝血本虚;六庚之年,岁金太过,燥伤肝血,均与肝血虚弱、肝气失疏密切相关。临证中,结合三因司天方是比较成系统的基于运气学说的中医辨治方药体系[21],老膺荣主任常从风木、燥金入手,灵活选用运气方,补肝血,调体质,愈不寐。

在丁酉年,这种思路体现的更为明显。丁酉年中运少角,岁木不及,燥乃盛行;加之阳明燥金司天,阳专其令,金燥火烈。肝血本虚之人,此年时气与体质相应,故多从补肝血、疏肝气的角度选方调治。本研究药物聚类分析以及复杂网络分析得出的核心处方中,牛膝、木瓜、地黄、茯神为六丁年苁蓉牛膝汤与六庚年牛膝木瓜汤之化裁,此二方均治肝血不足,六丁年着重于因(肝血本虚),六庚年着重于果(燥伤肝血)。苁蓉牛膝汤,缪问释方曰:“熟地苦以坚肾,湿以资燥,肾中之阴尤有赖……木瓜之酸泄少阳……牛膝主寒热。”[22]。乃虚则补母之义。牛膝木瓜汤,缪问释方曰:“松节通利血中之湿……牛膝益肝润下……合之木瓜舒筋……牛膝达下,顾虑周密,虽有火气来复……总可无忧矣。”[22]熟地补肝肾;牛膝、木瓜主泻火(因木被金克,生火气来复);松节,即茯神木,利湿安神,共奏调补肝血,调和体质,安魂助眠之功。

3.3基于岭南特点与六气标本中气理论,治燥“执中”不忘治湿岭南地区居民多有气阴不足兼夹湿邪的虚实夹杂体质特点[23],因此,老膺荣主任诊治不寐,基于岭南特点常配伍健脾除湿之品。另一方面,从常理来说,一年时气之变换中,若时运之气偏干则多发燥病,偏雨则多发湿病[24]。从运气理论来说,燥为六气之一,为二阳,主阖,其标为阳明,本为燥金。根据六气标本中气从化理论,阳明燥金之气致病的从化特点为从中,即从太阴湿土之气而邪化[25],故燥伤肝血的同时,可有湿邪为患的情况。老膺荣主任认为:岭南燥邪致病,常见燥从湿化,或燥湿相兼的特点,这也可以从肝为燥伤,疏泄不利,脾运受阻,乃至湿邪内停的角度来解释。因此,治燥不可单纯清燥润燥,当“执中”而治,不忘治湿。丁酉年木运不及,燥乃大行,加之阳明燥金司天,运气同化,燥气亢盛,可出现湿病表现,亦需治湿。

本研究药物聚类分析中,厚朴、石菖蒲、茯苓为一组,均为治湿之品。厚朴,燥湿消痰,下气除满,《三因司天方》中缪问谓其“性味苦温,平胃理气”[22]。石菖蒲,化湿和胃,开窍醒神,宁神益志,《本草从新》云:“辛苦而温,芳香而散。开心孔,利九窍”[26]。茯苓,《神农本草经》云:“味甘,平……久服安魂养神。”[27],具利水消肿、渗湿、健脾、宁心之效。三药合用,治湿亦治燥,祛邪以助眠。同时五指毛桃与首乌藤聚类分析为一组。五指毛桃为岭南道地药材,性味甘平,具有健脾补肺,益气化湿功效[28],相较于黄芪,其补气而无升提之过,更适合岭南人群“虚不受补”的特点[29]。首乌藤性味甘平,养血安神,祛风通络。二药搭配,益气养血,化湿通络,扶正祛邪。另外关联分析中发现潜在药对,亦多以扶正治湿为主,如首乌藤-法半夏、五指毛桃-法半夏、茯苓-法半夏。

3.4药物加减考虑客主加临情况运气理论中,六气时段的每一步都包含主气与客气,二者组成的客主加临,常用于分析不同时段的气候、疾病特点。老膺荣主任临证中重视结合客主加临的具体情况分析病机,参考三因司天方的药物加减进行处方用药。本研究六气时段下药物使用频次的结果显示,丁酉年不同运气时段下,加减药物的功效侧重点具有区别。

初之气,太阴湿土加临厥阴风木,湿气加临,肝虚被侮,故多配伍干姜、党参健脾除湿,香附、枳实疏肝理气,此与卯酉年运气方审平汤一之气加减法,兼顾金、木、土关系[30]有异曲同工之妙。二之气,少阳相火加临少阴君火,火热炽盛,伤津耗气,故多配伍泽泻利水泄热,远志引火下行,覆盆子强阳益阴。三之气,阳明燥金加临少阳相火,燥热交合,民病寒热,故多配伍当归、白芍养肝血,紫菀降气、主寒热,甘草润肺泻心,合白术以致津。四之气,太阳寒水加临太阴湿土,寒湿相加,脾肾受邪,故多配伍覆盆子、干姜,合甘草、茯苓、地黄、牛膝、木瓜,含丑未年运气方备化汤之意。五之气,厥阴风木加临阳明燥金,主气胜客气,风木不得行令,肝气郁结,故多配伍柴胡、桂枝、龙骨、党参、黄芩等疏理肝气,疏利少阳,含柴胡加龙骨牡蛎汤之意。终之气,少阴君火加临太阳寒水,冬不闭藏,其病温,故多配伍泽泻利水泄热,天麻合木瓜、牛膝以泻火。