CXCR4 表达与多发性骨髓瘤预后相关性的Meta 分析

赵建昊，侯方圆，段衍超

（1.山东第一医科大学第二附属医院血液内科，山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学研究生部，山东 济南 250000）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是终末分化单克隆B 细胞（浆细胞）的恶性肿瘤，可分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），大部分患者表现为骨痛、肾损害、贫血等症状。虽然近年来蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物及造血干细胞移植等治疗方案延长了患者的生存时间，但由于晚期MM 耐药性、复发及转移等特点，部分患者预后仍不佳。新生物学标志物的发现有助于治疗方案的开发，帮助识别和评估高危患者，对改善MM 患者预后有重要临床意义。趋化因子在淋巴细胞转运和归巢中起重要作用。目前在MM 中研究最广泛的趋化因子是基质细胞衍生因子（stromal cell derived factor，SDF）-1 及其受体CXC 趋化因子受体4（CXC Chemokine Receptor 4，CXCR4），其相互作用可调节MM 细胞迁移、归巢、侵袭、黏附及动员MM 细胞脱离骨髓。有文献证据表明[1]，CXCR4 过表达与疾病预后不良相关。然而，另有研究报道CXCR4 表达与MM 疾病活动呈负相关[2]。CXCR4 表达与MM 之间的关系仍然存在争议，需要大样本量的研究去验证。本研究采用Meta 分析的方法，旨在阐述CXCR4 表达在MM 患者预后中的作用。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、EMBase、Cochrane Clinical Trial、中国知网、万方数据库、维普中文期刊服务平台及中国生物医学文献数据库的相关文献，并检索纳入文献的相关参考文献作为补充，截止时间为2022 年4 月23 日。英文检索词：CXCR4、CXC Chemokine Receptor 4、Fusin、LESTR Receptor、Leukocyte Derived Seven Transmembrane Domain Receptor、Myeloma、Kahler Disease、Myelomatosis、Myelomatoses；中文检索词：CXCR4 受体、CXC 趋化因子受体4、融合素、骨髓瘤。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①多发性骨髓瘤患者符合中国MM 诊治指南或IMWG 的MM 诊断标准；②通过流式细胞术（FCM）、免疫组化（IHC）、实时荧光PCR 定量（qPCR）及RNA 测序（RNA-seq）检测人体组织中CXCR4 表达，并根据CXCR4 表达分为两组；③评估CXCR4 表达与MM 患者临床特征的相关性；④结局指标为OS 或PFS，有充足的数据获取HR值及95%CI。排除标准：①动物或细胞试验、综述、病例报告、会议摘要、评论、专利、学位论文；②研究对象合并其他恶性肿瘤；③数据重复、不清楚或缺失的研究。

1.3 文献信息的提取 由两名研究者分别根据标准仔细阅读文献题目、摘要及全文决定是否纳入，并收集相关信息资料。如有疑问时，相互协商讨论解决。提取的信息资料包括：①文献特征，包括第一作者、发表年份、样本量；②患者临床特征，包括性别、年龄、DS 分期、骨髓浆细胞比例、SDF-1 表达、CXCR4检测方法、CXCR4 表达及截断值等；③生存资料，包括随访时间、生存结局、HR值等。若文献未提供HR值，通过Engauge Digitizer11.1 提取Kaplan-Meier生存曲线计算HR值。

1.4 文献质量评价 使用纽卡斯尔-渥太华文献评价量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对相关文献进行质量评估，每项研究得分范围为0～9 分。若评分≥6 分，则文献研究纳入。

1.5 统计学方法 使用Stata MP 14.0 对纳入研究进行分析。使用OR值及95%CI评价CXCR4 表达与MM 临床病理特征的相关性，HR值及95%CI评估CXCR4 表达与临床预后的关系。根据研究之间的异质性选择随机效应模型或固定效应模型合并数据。通过Q值及I2检验判断异质性大小，如果异质性明显（I2＞50%或P＜0.05），应探讨异质性来源并使用敏感性分析评价结果的可靠性，反之则采用固定效应模型。发表偏倚采用Begg 和Egger’s 检验评估。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获取645 篇文献。通过NoteExpress3.6.0 软件导入初选文献去重，然后根据标准阅读题目、摘要及全文，最终纳入文献6 篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征及质量评价 6 项研究[2-7]共697 例MM 患者被纳入Meta 分析，其中4 项研究来自我国，1 项研究来荷兰，1 项研究来自波兰。根据FCM、IHC、qPCR 或RNA-seq 检测CXCR4 表达，其中4项研究[2-5]报道了CXCR4 表达与临床病理特征的关系，5 项研究[2-4，6，7]报道了CXCR4 表达与总生存期（overall survival，OS）的相关性，2 项研究[4，6]报道了无进展生存期（progression-free survival，PFS）。纳入研究均为NOS 评分≥6 分的高质量研究。纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 CXCR4 表达与MM 患者临床病理特征的联系通过评估CXCR4 表达与MM 患者临床病理特征的相关性，结果表明CXCR4 表达与SDF-1 表达（OR=2.55，95%CI：1.30～4.98，P=0.006）显著相关，但与性别、年龄、DS 分期及骨髓浆细胞比例无关，见表2。

表2 CXCR4 表达与MM 患者临床病理特征的关系

2.3.2 CXCR4 表达与MM 患者预后的关系 纳入的6 项研究中有5 项研究报道了CXCR4 表达与OS 的关系，异质性分析显示各研究之间存在明显异质性（I2=85.7%，P=0.000），使用随机效应模型合并数据见图2。Meta 分析结果表明CXCR4 表达与MM 患者 的OS 无 关（HR=1.46，95%CI：0.39～5.50，P=0.579），不能作为判定MM 患者OS 的预后因素。根据样本量、检测方法及分析方法进行亚组分析，结果表明CXCR4 表达对MM 患者的预后意义因分析方法（多因素分析）和检测方法（IHC、FCM、RNA-seq）而改变，因此分析方法及检测方法的不同可能是异质性的来源，见表3。为了评估CXCR4 表达与MM患者0S 相关性的稳健性，通过剔除每项独立研究进行敏感性分析，合并结果的显著性未改变，见表4，因此汇总结果是可靠的。通过Stata 14.0 软件行Begg 检验示P=0.086、Egger’s 检验示P=0.053，汇总结果没有发表偏倚，见图3。此外，有2 项研究共涉及127 例患者报道了CXCR4 表达与MM 患者PFS的关系，异质性分析表明各研究之间具有同质性（I2=0，P=0.68），采用固定效应模型合并数据见图4。结果表明CXCR4 高表达与较差的PFS 相关（HR=3.80,95%CI：1.75～8.24，P=0.001），CXCR4 高表达患者更易发生肿瘤进展。由于纳入研究数量较少，不再评估发表性偏倚。

图2 CXCR4 表达与MM 患者OS 关系的森林图

图3 CXCR4 表达与MM 患者OS 关系的发表偏倚图

图4 CXCR4 表达与MM 患者PFS 关系的森林图

表3 CXCR4 表达与MM 患者OS 的亚组分析

表4 CXCR4 表达与MM 患者OS 关系的敏感性分析

3 讨论

MM 是一种特殊的异质性肿瘤，虽然新兴治疗方案在大多数患者中取得了巨大成功，但仍有部分新诊断患者预后差。目前需要定义仍未明确的高危MM 类型，并探索新的生物学证据，从而针对个体制定更合理的治疗方法。SDF-1/CXCR4 轴在MM 的增殖、侵袭及耐药性中起着关键作用，可作为MM 的预后标志物。本研究通过荟萃分析探讨CXCR4 表达在MM 中的研究意义。

MM 的进展和复发需要MM 细胞持续进入循环，并持续归巢至新的骨髓位点，其中动员和转移受SDF-1/CXCR4 轴的调节。骨髓缺氧微环境可上调MM 细胞CXCR4 表达[8]，CXCR4 过表达可上调与EMT 相关的基因（Slug、Snail、Twist）且下调E-cadherin 促进MM 细胞去黏附、增加趋化性及归巢至新的骨髓龛[9]。但骨髓持续缺氧过程可通过HIF-2α 导致SDF-1 过表达及细胞表面CXCR4 低表达[10]，这可能与SDF-1 诱导MM 细胞CXCR4 受体内化相关，从而降低MM 细胞对SDF-1 的反应性促进MM细胞排出，而外周血SDF-1 浓度降低可能导致CXCR4 表达恢复，并允许MM 细胞重新归巢至骨髓。目前认为MM 细胞从外周血向骨髓转运是由SDF-1梯度决定的；而在髓外浆细胞瘤患者中，循环克隆浆细胞SDF-1 自分泌表达上调可逆转这种梯度，使CXCR4 依赖性MM 细胞脱离骨髓滞留并转移至血液[11]。SDF-1/CXCR4 相互作用还可增加骨髓间质细胞VEGF、IL-6 的分泌并介导MMP 合成降解细胞外基质从而促进MM 细胞生长、存活和迁移[12-14]。CXCR4 在微小残留病变（minimal residual disease，MRD）中高水平表达[15]，且MRD 阴性与MM 患者更高的无进展生存率相关[16]。然而有研究显示[2]，CXCR4 表达与疾病活动之间呈负相关。本Meta 分析结果表明，CXCR4 表达与MM 患者的OS 无关，不能作为判定MM 患者OS 的预后因素，但CXCR4 高表达患者更易发生疾病进展。此外，CXCR4 在MM 中的表达水平与SDF-1 表达密切相关，与性别、年龄、DS 分期及骨髓浆细胞比例无统计学差异。CXCR4也是多发性骨髓瘤新的潜在治疗靶点，CXCR4 抑制剂普乐沙福与硼替佐米联合治疗在复发/难治性MM 患者中取得了较高的客观缓解率[17]，并且有研究表明，抗CXCR4 抗体乌洛鲁单抗联合来那度胺可能是复发/难治性MM 患者未来新的治疗选择[18]。CXCR4 靶向放射治疗在伴髓外疾病的晚期MM 患者中也有抗骨髓瘤活性[19]，未来应在临床试验中进一步探索。

本项研究的局限性：首先，纳入研究的数量及MM 患者的样本量有限，研究的质量不一，可能会影响结果的准确性；其次，尽管采用了随机效应模型及亚组分析，但研究之间的异质性未完全消除，CXCR4 表达还可能受不同治疗方案、遗传学异质性的影响，受限于文献数据报告而未能进一步探讨。因此，未来需要大规模的纵向研究或者在病程中对患者进行随访研究来进一步探讨CXCR4 表达在MM患者中的研究价值。

综上所述，CXCR4 高表达与MM 患者无进展生存相关，可以作为MM 疾病进展的潜在生物学标志物。