外科手术联合牵引矫治30例弯曲上颌年轻恒中切牙疗效分析

张菁，王俊敏，马丽琼，李午丽

[摘要]目的：观察外科手术联合牵引矫治弯曲阻生年轻恒前牙的疗效。方法：收集自2019年以来笔者医院收治的30例弯曲阻生年轻恒前牙病例，患儿年龄7～10岁，运用外科开窗联合牵引方法，将弯曲阻生年轻恒前牙恢复至正常牙列位置。患牙为观察组，对侧同名牙作为正常对照组，在双侧中切牙均受损的病例中，以同颌侧切牙为对照组，术后随访24个月。CBCT测量治疗后观察组和对照组的唇侧牙槽骨厚度、牙冠高度和牙根长度，评估预后效果。结果：29例患者共30颗患牙，其中男15例，女14例，失访3例，平均年龄（7.98±0.63）岁，成功率96.3%。利用CBCT测量分析结果，治疗后，唇侧牙槽骨厚度小于对照组，且牙根长度低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001），而牙冠高度未见明显差异。结论：外科手术联合正畸牵引适用于年轻弯曲恒前牙的治疗，有利于牙根发育和唇侧牙槽骨的改建。

[关键词]弯曲牙；年轻恒牙；正畸牵引；牙牵引；成功率

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0141-03

Clinical Analysis of 30 Cases of Dilaceration of Maxillary Immature Permanent Central Incisors Treated by Surgical Exposure and Orthodontic Treatment

ZHANG Jing，WANG Junmin，MA Liqiong，LI Wuli

（Department of Endodontics，Stomatological Hospital and College，Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province，Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective  To evaluate  the efficacy of 30 cases of dilaceration of maxillary central incisors treated by surgical exposure and orthodontic treatment. Methods  The children with dilaceration of maxillary central incisors were selected at AnHui Stomatological Hospital from 2019.The affected tooth was used as the observation group and the contralateral tooth of the same name was used as the normal control group， in cases where both central incisors were damaged， the lateral incisors in the same jaw were used as the control group. The post-operative follow-up periods are over 24 months. Evaluated the thickness of labial alveolar bone， the height of tooth crown and the length of the root in the observation and control groups after treatment by CBCT. Results  29 children with 30 dilacerated teeth including 15 boys and 14 girls and 3 cases were lost to follow-up， aged 7-10 with an average age of （7.98±0.63） years. The success rate was 96.3%.Compared to the control group， the results of CBCT showed the thickness of labial alveolar bone and the length of the root were significantly lower in the treated group （P＜0.001） Conclusion  Dilaceration of maxillary central incisors could be successfully treated by surgical exposure and orthodontic treatment. It benefits the root development and labial alveolar bone reconstruction.

Key words： dilaceration; immature tooth; orthodontics; traction of teeth; success rate

彎曲牙是一种牙齿畸形，其特征是牙冠和牙根之间的轴向角突然改变，这可能出现在乳牙和恒牙中。治疗的目标是在不损害邻近牙齿和牙周组织的情况下恢复面部美观，对临床治疗来说是一个巨大的挑战。Tomes[1]将牙齿的冠和根之间的纵轴形成的角度≥90°的偏转定义为弯曲牙。本研究收集自2019年以来在笔者医院牙体牙髓儿童牙病科收治的30颗在混合牙列中出现的严重弯曲的水平上颌中切牙（29例患儿）进行研究。采用外科手术开窗，然后进行正畸牵引治疗。弯曲年轻恒牙被成功地移至牙弓内正常位置，牙龈轮廓良好，牙根继续发育。其中1例因弯曲角度过大，根尖暴露于唇侧黏膜，3例失访。现对弯曲阻生年轻恒前牙外科手术治疗的时机和预后进行分析讨论。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择2019年至今在安徽省口腔医院牙体牙髓儿童牙病科就诊的29例患儿（共30颗弯曲牙，其中1例患儿双侧中切牙均为弯曲牙），年龄7～10周岁，弯曲牙均为上中切牙。将对侧同名牙作为正常对照组，在双侧中切牙均受损的病例中，以同颌侧切牙为对照组。病例均为重度牙弯曲（牙冠长轴与牙根长轴角度≥90°且牙冠朝向鼻前棘）。术前拍摄CBCT均显示患牙牙根弯曲，根尖孔未闭合。

1.2 治疗方法：选择手术开窗和正畸牵引治疗。术前与患儿家长沟通，告知家长治疗方案、失败的风险及并发症的可能，并签署知情同意书（安徽医科大学伦理委员会：20190703）。在局部麻醉下制备全层三角形黏骨膜瓣，暴露弯曲牙腭侧。使用30%磷酸酸蚀弯曲牙的腭面，粘接含链状皮圈的托槽，闭合式牵引患牙。6～8个月后，当切缘通过牙槽黏膜透明后，行第2次手术。再次于局麻下做全厚度皮瓣，在冠唇面粘扣固定弹力链，将弹性链固定在上颌弓上。6～8个月后，使用0.014英寸镍钛丝进行固定正畸治疗，并定期复查牙髓活力和牙根发育情况，维持至少6个月。

1.3 观察指标：CBCT测量治疗后患牙和对照牙的唇侧牙槽骨厚度，牙冠高度（切缘至釉牙骨质界点距离）和牙根长度。弯曲牙牙根长度测量方法参照相关文献[2]，治疗前牙根长度为唇腭向釉牙本质界连线中点A与根尖孔连线中点B的距離AB。治疗后根尖孔连线中点为C，测量治疗后牙根总长度为AB+BC（见图1）。

1.4 疗效评定标准[3]：术后观察24个月，成功为牙冠暴露术和正畸牵引后牙齿外观美观良好，成功将上颌切牙引导至牙列的正确位置，咬合关系正常，牙周健康，待牙根发育完全后测牙髓活力正常，无牙根吸收。X线影像显示上颌中切牙排列整齐，根尖孔闭合，牙周韧带连续，牙根长度与侧切牙相似，根尖闭合，未出现骨粘连现象。失败为牙齿弯曲度过大，埋伏牙未能牵引至相应牙槽窝内，出现骨粘连或骨丧失超过2 mm，牙龈退缩超过2 mm，或牙根内外吸收，牙髓坏死。

2  结果

经过治疗，25例患儿共26颗弯曲的阻生年轻恒前牙牵引萌出至牙列正常位置，牙根继续发育至根尖孔闭合，牙髓活力正常，牙周健康，成功率96.3%；1例因牙根弯曲角度过大，造成根尖暴露于唇侧黏膜，矫治失败。3例失访。

2.1 典型病例：成功病例见图2～3；失败病例见图4。

2.2 两组测量指标比较：治疗后，实验组（弯曲牙）与对照组正常牙各临床检测指标比较，唇侧牙槽骨厚度、牙根长度比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

3  讨论

弯曲牙的病因尚不完全清楚，最广泛接受的病因是学龄前儿童急性创伤。在6岁之前的儿童中，上前牙外伤的发生率约22.7%[4]。上颌乳切牙与继承恒牙之间的纤维结缔组织厚度小于3 mm[5]，当乳牙发生轴向撞击时，冲击力可以垂直向上传递到未萌出的年轻恒牙上，引起继承恒牙牙冠纵向倾斜方向的改变，上皮根鞘继续发育导致继承恒牙切缘向鼻部方向移位[6]。最后，恒切牙的牙冠和牙根纵轴之间会形成一个角度，称其为弯曲牙。弯曲的严重程度取决于儿童遭受创伤的年龄、牙齿发育的阶段、牙根吸收的范围等。然而，一些研究人员认为，后牙中也存在弯曲牙现象，这并不支持创伤是主要病因的观点。检测所拔除的4 655颗患牙中，下颌第三磨牙患病率较高，而前牙患病率则较低。Tan等[7]研究了320例弯曲切牙病例，只有22%有损伤史。Topouzelis等[8-9]认为弯曲牙的病因除外伤史外，还可能与局部解剖结构的变异、发育障碍、邻近囊肿的存在、面部裂伤、肿瘤、乳牙的拔除、多生牙的发育和遗传因素等有关。一些研究报道弯曲牙的发生无性别偏好，但也有研究者[10]认为弯曲牙患者男女比例为6：1。

对于弯曲牙的治疗需要多学科的综合治疗，如果计划拔除阻生弯曲恒切牙，主要有以下几种治疗方法：①使用正畸治疗和假体修复封闭间隙；②手术重新定位弯曲的中切牙；③在牙弓中使用前磨牙代替被拔除的切牙进行自体牙移植；④使用假体桥或种植体进行替换[11-12]。然而，拔除弯曲恒切牙可能会造成患儿的心理问题，通常会被家长拒绝，患儿及家长更希望保存治疗，因此在临床上可采用外科手术结合正畸牵引的治疗方法。通过外科手术暴露患牙舌侧面并粘接托槽，闭合式牵引患牙；当患牙牙冠接近牙槽黏膜，去除舌侧托槽，并在弯曲牙的唇面粘接托槽，直至牙冠暴露达到正常高度；最终通过正畸排齐前牙达到理想的美观效果。Chaushu等[13]报道64例阻生弯曲切牙，正畸牵引的成功率为90%。本研究中随访的27颗患牙，仅1例失败，成功率为96.3%。Clauser等[14]利用外科手术和正畸牵引的方法治疗1例8岁女孩弯曲恒切牙，随访2年发现治疗后患牙的牙根连续发育，根长、根尖大小与对侧正常切牙相同。因此，Clauser等建议早期正畸介入治疗，为年轻恒牙牙根的继续发育创造更多的空间，既有利于牙周组织健康，又能保持骨高度。虽然本研究中患牙取得了良好的美观效果，但唇侧牙槽骨厚度和患牙牙根长度与对照牙相比尚存在差异，需要更长时间的随访观察。

弯曲牙的预后主要取决于牙根的成熟度、矫治程度、矫治牙的位置和空间，这些都是决定手术-正畸联合治疗的预后因素[15]。学者们普遍认为矫治弯曲牙的运动轨迹不应超过90°，否则，弯曲牙可能会刺穿唇侧皮质或破坏到相邻牙的牙根部，影响邻近的侧切牙或中切牙。在本研究中，1例患牙因弯曲角度过大，出现患牙根尖破坏牙周组织暴露于唇侧黏膜。因此，在术前应通过CBCT仔细评估患牙弯曲角度及可能出现的预后。弯曲牙治疗时还应考虑到前庭深度、牙周条件、上皮根鞘等方面的因素，弯曲牙的牙根是否能继续发育依赖于上皮根鞘的完整性[16]。Chaushu等[13]发现弯曲牙若位于上颌较高位置则对预后有负面影响，弯曲牙位置越高，牙冠下移至咬合水平所需的距离越长，预后越差，因为患牙牙冠在颊侧旋转需要更多的空间，不利于周围牙槽骨的重塑。

综上，对于外伤造成的弯曲阻生年轻恒切牙，采用外科手术和正畸牵引的方法，使弯曲牙旋转至牙列正常位置，可兼顾美学和功能要求，能取得良好疗效。在制定治疗计划前，有必要进行弯曲角度和解剖位置的术前评估，以确保最佳的治疗效果，减少并发症的发生。

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[收稿日期]2022-08-17

本文引用格式：張菁，王俊敏，马丽琼，等.外科手术联合牵引矫治30例弯曲上颌年轻恒中切牙疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（4）：141-143.