缩减约束护理模式在ICU气管插管患者中的应用

徐思思,韩美玲,周 莉,沈 方,陆玉梅

(南通大学附属南通第三医院 江苏南通226000)

气管插管通过口腔或鼻腔,经咽、喉将导管插入气管,是目前临床帮助ICU患者开放气道、防止误吸及正压通气的重要手段。近年来,随着社会的高速发展,各类ICU重症患者的人数比例开始逐年上升。但受疾病与个体因素的影响,部分患者气管插管期间,易产生焦虑、抑郁等情绪,严重影响其预后、治疗效果[1]。受此原因影响,对患者实施身体约束,可防止其自我伤害。但结合以往临床数据资料可发现,护理期间使用身体约束措施易导致患者负性情绪加重,甚至发生皮肤损伤、非计划拔管、导管脱落等严重不良事件[2]。2013年,澳大利亚循证医学卫生保健中心首次提出了缩减身体约束的相关方案,并在同年开展了对应的研究实验,其结果表明,缩减约束护理模式可改善患者的负性情绪[3]。本研究主要探讨缩减约束护理模式在ICU气管插管患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2022年1月31日收治的90例ICU气管插管患者作为研究对象。纳入标准:①ICU入住期间行气管插管者;②年龄≥18岁者;③气管插管≥7 d者。排除标准:①干预前存在皮肤损伤者;②合并肢体水肿者;③合并肢体功能障碍者;④合并精神疾病者;⑤合并末梢循环系统障碍者;⑥研究中途转出或死亡者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各45例。对照组男23例(51.11%)、女22例(48.89%),年龄:>40岁25例(55.56%),≤40岁20例(44.44%);受教育程度:专科以下20例(44.44%),专科及以上25例(55.56%);疾病类型:呼吸衰竭10例(22.22%),脑出血8例(17.78%),其他27例(60.00%)。观察组男24例(53.33%)、女21例(46.67%),年龄:>40岁27例(60.00%),≤40岁18例(40.00%);受教育程度:专科以下19例(42.22%),专科及以上26例(57.78%);疾病类型:呼吸衰竭9例(20.00%),脑出血6例(13.33%),其他30例(66.67%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者及家属均知情同意,经医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规集束化护理。内容包括常规身体检查、生命体征监测、健康教育、心理干预等。责任护士每日评估患者病情发展情况、意识状态、肢体活动能力、皮肤情况等,遵医嘱补充相关药品、日常营养品。告知家属,征得其同意后对患者进行身体约束,利用防抓手套将患者固定于病床,随后完成固定处理,每日10:00、15:00定时放松约束,定期对患者进行清洁消毒,若存在其他异常情况及时向主治医师进行汇报,及时给予调整。

1.2.2 观察组 给予缩减约束护理,具体内容如下。

1.2.2.1 制订方案 ①成立护理小组:成立缩减约束护理小组,小组组长由主治医师与护士长共同担任,小组成员包括责任护士、专科护士及康复理疗师,小组成员临床工作经验≥3年,全部持有相关专业资格证书,并已接受且通过相关系统培训与考核,护士长负责拟定协同护理干预方案,主治医师负责临床决策、制订相应的治疗方案,责任护士负责执行对应的护理任务。②约束标准:结合该组患者的疾病史、合作程度、管路留置情况及伴随症状,根据镇静(RASS)评分[4]、肌力分级、重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)[5],由主治医师与护士长共同制订具体的约束标准。即无须约束为RASS评分≤-4分,肌力等级≤2级,意识清楚,能够完全配合相关治疗措施,无不良应激反应。选择性约束为RASS评分≤-4分,意识清楚,但存在注意力不集中的情况,肌力等级>2级,管路数量>2条,理解置管目的能够部分配合相关约束措施。部分约束为RASS评分为-3～0分,肌力等级>2级,由高血糖、高血压、肢体功能障碍等相关疾病史,管路数量>2条,但伴随剧烈抗拒情绪。完全约束为肌力等级>2级,完全抗拒气管插管,RASS评分≥1分,存在意识障碍。

1.2.2.2 实施方案 ①术前评估:待患者病情稳定后,由护士长与主治医师结合不同患者的实际情况进行身体约束等级评估,评估方法如上。对无需约束的患者给予相关气管插管流程,不予以身体约束;对需要进行身体约束的患者,需向患者、家属详细讲解身体约束、气管插管的实际作用,征得同意后开展相应的缩减约束护理。②约束准备:由专科护士每6 h约束评估1次,了解身体约束的必要性,需根据皮肤情况、气管插管深度、有无脱出情况等细节内容,在防抓手套处增加棉垫保护,在此基础上实行缩减约束护理。③选择性约束:责任护士可选用防抓手套进行约束固定,并提升病床护栏高度,保证患者能够握紧。当其肌力恢复、情绪稳定后,可逐渐减少约束松紧度,直至完全解除约束,但患者若出现病情加重、意识障碍等情况,需进行重新约束,必要时可提升约束等级。④部分约束:仅针对情绪焦躁不安、伴随剧烈抗拒行为的患者,此情况易出现在撤机、转运期间,故责任护士需保证气管插管完全固定,在完成流程后,完全解除身体约束。⑤完全约束:针刺此类型患者,专科护士需每间隔2 h检查皮肤损伤情况、肢体功能、意识水平、管路固定情况1次,约束期间减少家属探视频次。同时,安抚患者,如语音沟通、健康教育、资料案例分享等,针对意识障碍或存在剧烈情绪波动患者,由康复治疗师通过按摩、轻缓敲击手背等安抚患者情绪;如存在呼吸困难、休克等严重不良反应时,责任护士需及时向主治医师进行汇报;当患者肌力逐渐恢复、意识恢复、情绪恢复后,逐渐调整约束等级,按照完全约束-部分约束-选择性约束-解除约束的临床路径进行相应调整。

1.3 观察指标 ①负性情绪:使用由华裔教授Zung在1971年所修订的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS),将两组护理前后的负性情绪进行综合评估,评估内容涉及情感症状、躯体性障碍、精神运动障碍、心理障碍等20个条目,各条目分值范围0～4分,分数越高表示负性情绪越严重,上述评分量表Cronbach′s α分别为0.7142～0.9126、0.7045～0.9324。②不良事件发生情况:护理14 d后,记录统计两组皮肤损伤、非计划拔管、导管脱落等严重不良事件,并计算其发生率。③护理满意度:于护理14 d后,使用采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)[6]评估两组护理满意度,该量表由Thomas等在1991年编制,该量表包括护士所用时间、护士的工作能力、护士的积极性等19个条目,各条目分值范围1～5分,评分标准为不满意(≤2分)、一般(3分)、满意(4～5分),总满意度(%)=(一般例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组护理前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组护理前后SAS、SDS评分比较(分,

2.2 两组不良事件发生情况比较 见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[例(%)]

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

身体约束作为我国各大医疗机构重症科室较为常用的临床手段之一,虽减轻患者的自我伤害,并促进相关治疗措施的顺利进行。但结合王海妍等[7]研究可发现,在身体约束的实施中,约束患者造成心理、生理方面的双向损害,不利于患者快速康复的同时,严重影响和谐护患关系的建立。由此可见,缩减约束的实施具有必要性。

3.1 缩减约束护理模式可改善ICU气管插管患者的负性情绪 本研究结果显示,护理14 d后,观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05,P<0.01),与杨荣彪[8]的研究结果相吻合。由此可见,该模式对调整患者的心理状态具有显著效果。其原因在于:与常规护理相比,缩减约束能够结合不同患者的疾病、身体条件、气管插管等内容对其进行细节评估,以决定身体约束的必要性,弥补常规护理在身体约束选择方面的不足,避免完全约束的负面影响,并通过缩短身体约束的使用时间,缓解其恐惧、紧张、焦虑等负性情绪,降低身体束缚感,改善心理状态。

3.2 缩减约束护理模式可降低不良事件发生率 有研究显示,身体约束患者在约束期间,受约束带压迫、剧烈挣扎等原因影响,易出现皮肤损伤的情况[9]。同时,患者意识逐渐恢复后,产生拔管、手部直接接触导管等不良事件。但该护理模式实施后,能够有效通过间隔6 h的约束评估、2 h的病情看护,缩短约束时间,加强生理看护,减少不良事件的发生。故本研究结果显示,观察组不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。

3.3 缩减约束护理模式可提高护理满意度 本研究结果显示,观察组护理满意度高于对照组(P<0.05),与王文佳[10]研究结果一致。究其原因:当患者处于身体约束的情况下,因外界刺激与自身束缚感的影响,加重其负性情绪,进而对医护人员产生抗拒、厌烦等心理反应,而在家属探视后,易将此不良情绪放大,而该模式能够保证患者在约束期间,减少家属探视,同时通过安抚措施稳定其不良情绪,减少身体约束,提升护理满意度,在病情康复的前提下,其家属的满意度也得到提升。

综上所述,缩减约束护理干预模式可改善ICU气管插管患者的负性情绪,降低其不良事件的发生率,提高护理满意度。但由于本研究纳入对象相对较少,与实际结果存在部分偏差,应在今后的相关研究中,扩充样本来源,增强研究的合理性。