《活幼心书》治疗惊风的思路及用药规律探讨

洪颖慧， 石艳红， 黄慧思， 张月

（1.广州中医药大学2020级硕士研究生，广东广州 510006；2.广州医科大学附属中医医院，广东广州 510130）

惊风是由多种原因引起的以神志不清、局部或全身肌肉抽搐为主要临床表现的证候，又可称为“惊厥”，俗称“抽风”。 惊风是小儿时期常见的急重病证，1～5 岁的儿童发病率最高，一年四季均可发病[1]。若患儿发病次数少，持续时间短，一般预后较好，但若反复发作，抽搐时间长则预后不佳[2]。惊风的发病来势急骤，变化迅速，病情凶险，变证尤甚，可危及生命，给小儿带来严重损害，自古以来一直被列为中医儿科四大要证（痧、痘、惊、疳）之一[3]。《东医宝鉴》云：“小儿疾之最危者，无越惊风之证”[4]。惊风在现代医学属于“抽动障碍”，中医药治疗小儿抽动障碍的疗效显著，可改善患儿症状，减少复发风险，不良反应少，且能全面改善患儿身体体质，减少对患儿生长发育的影响[5]。

元朝医家曾世荣，湖南衡阳人。习医60余年，尤精于儿科。在治疗小儿惊风方面，曾世荣遵张子和之法，基于小儿疾患传变快的生理特点，一改当时小儿滥用补法的“平稳”做法，提出了“攻邪已病”的精辟见解，尤善于在固护脾胃的基础上“当攻即攻”，截断病势。笔者通过整理曾世荣所著《活幼心书》中有关惊风的辨治特点及组方用药内容，采用中医传承辅助平台（V2.5）软件，挖掘其诊治惊风的用药配伍规律，以期为现代小儿惊风病的临床诊治提供参考。

1 《活幼心书》辨治惊风的特点

1.1 “四证八候”概括惊风证候特点惊风早在隋朝就有记载。隋朝巢元方的《诸病源候论》记载：“小儿惊者，由血气不和，热实在内，心神不定，所以发惊”[6]。惊风病名最早见于北宋的《太平圣惠方》，“小儿急惊风，四肢抽掣，拘急，壮热，或则口噤”[7]，并将惊风分为急惊风和慢惊风。钱乙《小儿药证直诀》提出了“急惊合凉泻，慢惊合温补”[8]的治疗纲要。张从正（字子和）以攻邪之法治惊风，李东垣提出“外物惊，宜镇心，以黄连安神丸；若心气动致惊，宜寒水石安神丸”[9]的治法。曾世荣基于前人对惊风的论述，总结多年的临床经验，在《活幼心书》中概括惊风的证候特点为“四证八候”，即“四证者，惊风痰热是也；八候者，搐搦掣颤、反引窜视是也。搐者两手伸缩，搦者十指开合，掣者势如相扑，颤者头偏不正，反者身仰向后，引者臂若开弓，窜者目直似怒，视者睛露不活。四证已备，八候生焉；四证既无，八候安有[10]。”这对后世惊风的诊治有重要意义，众多医家沿用至今。

1.2 以心火肝风论急惊风的病机曾世荣认为，急惊风的病机为心火肝风相搏。《活幼心书》记载：“心主乎神，独不受搐，遇有惊则发热，热极生风，故能成搐[10]。”心主惊，藏神，小儿心神怯弱，火热内灼扰神，肝主风，藏魂，小儿肝脏阴柔，心肝二脏为阳中之阳，二阳风火相煽，从阳化热，肝风内动，神魂易动，发病则惊骇不宁。曾世荣将惊风的病因分为外感风热、暴受惊恐、过食辛辣等。小儿之体稚阴稚阳，脏腑娇嫩，阴气尚未充，腠理尚未固，加之寒暖不能自调，饮食不能自节，热邪入里，则临床表现为“气促痰喘，忽而闷绝，目直上视，牙关紧急，口噤不开，手足搐掣”[10]。阴血最惧被温热之邪所伤耗。阴血耗损，则其濡养筋脉的功能失常，水不涵木，肝风为热邪所引动，故抽搐。曾世荣将惊风分为三证，即“惊生于心，风生于肝，搐生于气，是为三证[10]。”重视保持气机升降出入的正常，“四时平和则身安，一息壅滞则疾作[10]。”若小儿啼哭失常，气机运行不畅，不能发泄，“展转经时，亦能作搐[10]。”可见，曾世荣将急惊风的病机归为外感热邪，引动肝风，或暴受惊恐，扰乱心神，或气机升降失常；病位以心、肝为主，属实证。

1.3 善用攻法辨证治疗急惊风曾世荣总结前人医家经验，变通古法，指出“急惊应当先定搐，搐由风作，风由热作，搐既已作，才可下热退惊，若热未退，惊未散，不移其时，搐搦将再作[10]。”小儿脏腑较柔弱，血气未实，不仅易受邪患病，而且患病后邪气易蕴积、稽留、泛滥。此外，小儿疾病传变快。为防止疾病快速发展，曾世荣主张“病由邪生”，治疗应“攻邪已病”。曾世荣痛斥医家滥用补法的错误做法，主张在弄清疾病表里虚实的基础上，当攻即攻，治病于萌芽。

1.3.1 治惊初期，当发散表邪，首创以五苓散治疗急惊风 曾世荣认为，小儿急惊风缘于受邪，传变的途径是由外及内，由表及里，故治疗应采用发散外邪的方法。若病邪向里传变，再行攻里法。急惊风初期症状多兼夹外感症状，如发热恶寒或恶风、鼻塞、咳嗽、流涕等。曾世荣首创以五苓散治疗急惊风，屡获奇效。急惊风乃因热积于心而传于肝，且心与小肠互为表里，五苓散中的茯苓可安心之神，泽泻可通利小便，小肠利则心气通，心气通则惊自除，故五苓散能疗急惊风。

1.3.2 治惊中期，当通调心气，疏泻肝经 心神宜保持清明。小儿脏腑娇嫩，形气未充，心神较为怯弱，邪气易侵，且小儿心、肝常有余，感受外邪则易枭张入里，化毒郁火，故急惊风中期还可表现为面红目赤、烦躁生嗔、渴水惊啼、小便不利等。此期曾世荣善用木通散、三解散治疗，以清泻心热、疏肝定惊、疏散火邪。木通散中的木通、瞿麦、茯苓、灯芯草可清泻心与小肠的湿热；萹蓄、滑石、车前子利尿通淋，助心行气；大黄清心包经热，泻下退热；黄芩清上焦湿热；栀子气寒，入手少阴心经，气味俱降；甘草缓急，调和诸药。三解散中，人参养阴益气，治热病津伤；防风为“风中之润剂”，可祛内风与外风；天麻、僵蚕、全蝎平抑肝阳，熄风止痉；茯神宁心安神；郁金、枳壳行气解郁；白附子祛风定惊；大黄、黄芩清热解毒；赤芍清肝经之火，凉血活血；甘草缓急，调和诸药。

1.3.3 治惊后期，善用“峻药”，祛痰理气 急惊风后期，小儿神虚气弱，又余痰热未清，故治当扶正除邪，以防惊厥复发，甚或发展为顽疾。惊风后期患儿多表现为神疲乏力、风涎潮作、腹胀、烦啼恶心、食减面黄、大便不通等症状，“所谓闾门之盗，不可以固留，逆流之水，不可以顺决，此有疾在谨初之意也”[10]。曾世荣主张在辨证论治的基础上，采用攻法，免成顽疾。轻者可用半夏丸，重者可用水晶丹。半夏丸中的生半夏、茯苓、枳壳、风化朴硝具有健脾祛痰理气的功效；生姜既可制半夏毒，又能温中化痰。水晶丹中的天南星、半夏、滑石、轻粉、芜荑、巴豆配生姜可化痰解毒。《活幼心书》记载水晶丹：“此药有顽积惊重风紧、涎多热极乃可服，非常用之剂。及急惊后，风痰未尽，免生痴疾，宜再投[10]。”目前中医儿科学多认为惊风后期应以调养脾胃为主，攻邪为辅，曾世荣的理论与之似有矛盾。惊风后期，小儿虽有神疲乏力、纳差、面黄肌瘦等“虚”候，但又多有风涎反复发作的后遗症，这都是因为小儿体内仍有痰热的缘故。“大抵婴孩得疾如火燎原，扑之在微，不致有延蔓之盛，疗病亦然[10]。”古代中医缺乏检测手段，如果不用峻药及时扑灭小儿残存的痰热之火，则惊风易复发，甚至诱发其他变证，影响生长发育。现代中医可结合各种检测手段，在一定程度上能预判患儿的预后，因而在确保患儿安全的情况下，可更好地在固本基础上实施攻邪之法。曾世荣虽善用攻药，但时时不忘固护小儿脾胃，保护后天之本。故临证遇到惊风后仍存有痰热之邪、预后不佳的患儿，可借鉴曾世荣在兼顾后天之本的基础上，有针对性地选择化痰逐水中药的方法，有效地阻断患儿病情的进展。

小儿气怯，容易受惊，惊则气乱。小儿又啼哭失常，易气郁不舒，而致气乱，上不可升，下不可降，外不可达，影响津液输布和运化，继而出现痰涎壅闭，气郁痰结，从而导致血行凝滞，经络闭阻，因而致惊。针对各期急惊风见气机郁滞者，可以宽气饮加减治疗。宽气饮中的枳壳、枳实行气破滞，人参补气助行气，防止枳壳、枳实破气太过，行气而不伤气，且加甘草缓和诸药，可避免药物过于峻猛。此方实乃行气破滞之妙方。方中无活血之药，取“气行则血行”之妙。

1.4 调理脾胃枢纽为先治疗慢惊风曾世荣认为，慢惊风属阴证，以正虚为主，应注重调治脾胃，待正气恢复后再治本病。小儿其病先虚，即便实证可下，也虚不堪下。因此治疗慢惊风以补虚、注重调理脾胃为主。主张既不可用大寒药攻邪，也不可过用燥剂温养脾胃。小儿脏腑脆弱，易虚易实，过寒、过燥之剂均会损伤脾胃，使变证百出。 慢惊风病因各不相同，因此治疗方案需视患儿病情而异。若慢惊风小儿以吐泻不止致惊风者，最初因吐泻过度，耗伤津液，中气虚弱，脾虚生风，风入经络，出现手足摇动，面色萎黄，甚至昏迷，此时应当以固护元气、调补脾胃为法。大病误服寒凉药后致惊风者，当以止呕为标，理气醒脾为本。

1.5 惊风病后的调护（1）调节寒温。若要小儿体健，不可过饱，也不可穿得太厚。“殊不知忍一分饥，胜服调脾之剂，耐一分寒，不须发表之功[10]。”不可惟恐受凉，随意加厚衣重衾，或近于红炉烈焰，拘之怀抱，这会导致积温成热，热极生风。（2）谨避惊骇。小儿神气怯弱，容易受惊，导致惊风。曾世荣认为，不宜让小儿受到不良刺激，以免引起惊风，甚至影响小儿一生健康。

1.6 惊风预后判断：三发便为痫“惊风三发便为痫”的观点见于《幼幼心书》“搐来三度便成痫，爱哭心中聚毒涎[11]。”这是惊风之后可以演变成癫痫的记录。现代医学中，关于惊风继发癫痫，尚未有存在因果关系的结论。然而，复杂性惊风患儿确实存在更高的癫痫患病率，这两者之间存在着某种联系是显然的。 在预后上，曾世荣强调，惊风病至再三，将难以根治，日后恐演变为癫痫。

2 《活幼心书》治疗惊风的用药规律分析

2.1 资料筛选及数据分析方法采用人工检索的方式，从《活幼心书》[10]中查找治疗惊风的方剂。纳入涉及惊风的临床表现描述及其相应的治疗方药，方药处方需完整。结果共纳入方剂20 首，所用中药83 味，共计239 次。将筛选得到的方药数据采用中医传承辅助系统（V2.5）的频次分析、关联规则及新方挖掘功能对治疗惊风中药的性味归经、组方规律及潜在新方进行分析。

2.2 药物使用频次及性味归经分析纳入的20首方所使用的83 味中药，其使用频次共计239 次，使用频次≥4 次以上的药物共19 味（表1），居前5 位的药物为甘草、生姜、人参、茯苓、肉桂。药物四气中频次最高的为温性，其次为寒性（图1）。药物五味中频次最高的为辛味，其次为甘味（图2）。药物归经中频次最高的为脾经，其次为胃经（图3）。

图1 《活幼心书》治疗惊风药物的四气分布Figure 1 Distribution of the properties of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

图2 《活幼心书》治疗惊风药物的五味分布Figure 2 Distribution of the flavors of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

图3 《活幼心书》治疗惊风药物的归经分布Figure 3 Distribution of the meridian tropism of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表1 《活幼心书》治疗惊风的药物的频次分布（频次≥4次）Table 1 Distribution of the herbs with the frequency ≥4 times for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 药物关联规则分析关联规则分析是发现大量数据中项集之间频繁模式、相关关系以及因果结构的一种算法，可用于探寻处方中的高频药组，挖掘常用药物组合，总结配伍规律，为创制新方提供依据。本研究设置“支持度个数”为4，“置信度”为0.6，得到21 条常用药物组合，其中出现频数最高的药物组合是“人参，甘草”（表2）。点击“规则分析”得到59 条药物组合关联规则，结果见表3，其网络展示见图4。

图4 《活幼心书》治疗惊风药物组合关联规则的网络展示图Figure 4 Network diagram for association rules of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表2 《活幼心书》治疗惊风的常用药物组合Table 2 Common herbs combinations for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表3 《活幼心书》治疗惊风药物组合的关联规则分析Table 3 Association rule analysis of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 基于熵聚类的新方组合分析使用无监督的熵层次聚类分析，聚类得到2个潜在新方组合，分别为“大黄、防风、茯神”及“大黄、防风、生姜”，其实际疗效尚需临床进一步研究。

2.4 用药规律挖掘结果分析通过分析曾世荣治疗惊风的用药规律，可以看出，曾世荣虽主张积极攻邪，但又同时兼顾脾胃的调护。祛风药的药效敏捷，但易误伤小儿阴阳，因而非小儿用药首选。从用药归经来看，治疗惊风药物最多归脾胃二经。小儿用药，贵在平和，毋损脾胃中气，中州之土既实，外邪不战自屈。曾世荣治疗惊风使用频次最高的药物为甘草、生姜、人参、茯苓、肉桂。《神农本草经》云甘草“味甘平，主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”[12]；《本草备要》云生姜“散寒发表，止呕开痰，辛温。行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食”[13]。人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸；肉桂辛甘大热，气浓，为纯阳之品入肝、肾血分，能抑肝风而扶脾土；茯苓性平味甘淡，可利水渗湿、健脾宁心。从药物的药性来看，温性药使用频次最高，其次为寒性药。因小儿稚阴稚阳，易虚易实，易寒易热，所以用药寒温并用。药物的五味中辛味使用频次最高，其次是甘味。因采用辛温发散外邪的方法，可截断病势，避免留邪，但攻邪不忘扶正，时时以甘味药养护脾胃。

本研究基于无监督熵层次聚类的分析方法，得到《活幼心书》中潜在的2个新处方。新方组合1（大黄、防风、茯神）具有清热泻火、平肝熄风、宁心安神的作用，可用于急惊风中期以平肝清心。处方2（大黄、防风、生姜）具有发散表邪、清热泻火、温中解毒化痰的作用，可用于急惊风初期以解表合营。二方均符合曾世荣处方药精、力专的特点，以及治疗上常用的固护脾胃、平肝熄风的配伍方式。

综上，曾世荣先生临证经验丰富，对惊风的诊治有独到之处，其诊治思路值得借鉴。治疗惊风时，均根据脾胃的虚与盛而选择不同的攻邪之法。在治疗急惊风时，重用桂枝抑木伐肝，以达消风之效，兼以清解表邪，邪去则正安；清利小便以通心气，泻火安神。对惊风后仍存有痰热之邪、预后不佳的患儿，有针对性地选择化痰逐水的中药，阻断患儿病情进展；对受惊而惊风的患儿，应重视行气法调整气机。