林定坤采用正骨手法结合小夹板固定治疗桡骨远端骨折经验

王海洲， 杨冰， 祁冀， 范智荣， 曾剑波 （指导：林定坤）

（广东省中医院，广东广州 510120）

桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，以中老年人多见[1]。目前，对于中老年患者的桡骨远端骨折大都采取非手术治疗，如手法复位后石膏或者夹板外固定。林定坤教授为广东省中医院大骨科主任、广东省名中医、岐黄学者，其传承了中医骨伤名家何竹林所传的岭南何氏正骨手法，并融合了上海石氏伤科等国内多个流派的正骨方法，结合解剖学、生物力学等多学科知识，形成了具有一定特色的正骨及固定手法。现将林定坤教授治疗桡骨远端骨折正骨手法及固定方法的特点及其具体操作方法总结如下。

1 林定坤治疗桡骨远端骨折的正骨手法特点

1.1 重视“筋骨并重”理念中医伤科施治的核心在于“筋骨并重”，即不仅要关注骨折，还要关注筋伤，正如《正骨心法要旨》所论：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”[2]。可见，手法不光是使骨折复位，还要使筋伤同样得到修复如旧。体现在桡骨远端骨折的复位上，林定坤教授在复位时，不仅关注骨折的复位，还在骨折复位后牵拉患肢五指，行理筋手法，使筋出槽复位。

1.2 手法传承“何氏”与“石氏”正骨流派，并加以创新何氏正骨为岭南骨伤科的代表性流派，流传甚广[3]。何氏正骨治疗桡骨远端骨折的特点为“杉皮夹缚固定”[3]。杉树皮质轻透气，弹力、韧性与强度均较理想，且价廉易得，深受岭南伤科推崇[3-4]。桡骨远端骨折复位固定后，再以“驳骨油纱”外敷骨折端（以何竹林先生的“驳骨散”为基础药物配置而成），往往取得良好的临床疗效[5]。在正骨手法上，林定坤教授在何氏正骨“牵伸端提整复法”[3]的基础上，融合生物力学及武术动作，将掌倾角和尺偏角分开整复，其中桡偏角的整复采用转腰拔伸的方法，具有一定的创新性。同时，复位涉及关节面的骨折时，引入上海石氏伤科的回旋法整复关节面，完善了关节面骨折的复位技巧[6]。同时，林定坤教授采用石氏伤科的超关节固定理念[7]，早期超腕关节固定，有利于骨折的早期稳定和消肿，促进关节功能的恢复。

1.3 革新压垫既往桡骨远端骨折压垫的设计以平垫为主，施加于腕关节的背侧和桡侧[8]。施加压力垫后，局部常出现水疱等不良反应[5]，因此林定坤教授对桡骨远端骨折压垫的设计根据放置部位进行了以下改良：（1）维稳垫。在远端骨折块易移位的方向放置此类压垫，以维持骨折块稳定，防止移位。（2）填充垫。填充间隙，使小夹板与前臂的接触面平均，使得小夹板固定时受力均衡。（3）护肤垫。保护软组织，减少夹板对骨性标志处软组织的刺激。对桡骨远端骨折的压垫进行改进后，既兼顾了骨折的稳定性，也保护了皮肤和软组织，夹板的生物力学性能也得以改善。

1.4 改进功能锻炼固定后指导患者进行掌指关节、指间关节、肩肘关节功能的主动锻炼。每日各完成500次以上；禁止患侧前臂和腕关节旋转运动。小夹板一般固定6 周，4 周后根据复查X 线片情况逐步解除部分小夹板，放松腕关节。夹板去除后立即开始腕关节背伸、掌屈、旋转功能锻炼，并逐渐增加锻炼的频率与幅度。

1.5 兼用中药调治林定坤教授系上海石氏伤科第四代传人、国医大师石仰山教授的入室弟子，继承和发扬了石氏伤科的学术思想，临证时在采用正骨手法进行复位与固定后，结合岭南气候和体质特点，兼用中药进行调治。其临床用药重在调和气血，调补肝肾，重视痰湿，体现了石氏伤科“气血兼顾，以气为主、以血为先；筋骨并重，内合肝肾；调治兼邪，独重痰湿；勘审虚实，施以补泻”的中医骨伤科疾病的辨治思想，其处方用药的基本特点是对石氏伤科经验方、骨伤科经典方的继承和发扬[9]。

2 林定坤治疗桡骨远端骨折的正骨手法及固定方法

2.1 准备工作（1）体位准备。 桡骨远端骨折患者仰卧在诊疗床上，或坐于椅上，患肩外展，屈肘呈90°，手掌心向下。（2）夹板准备。干燥杉树皮去除附着的杂质并削去表面粗皮，保留内层表皮及韧皮备用。根据患者前臂的长度、筋肉丰盈程度及皮肤状况制成形状合适的掌侧、背侧、尺侧及桡侧夹板。各放置部位的夹板尺寸如表1 所示。将按照表1所示尺寸制作的夹板尖角圆钝化并去除木刺后，分别以纱布包绕严实备用。（3）压垫准备。取医用脱脂棉根据生物力学、患者骨折类型及前臂外形制作维稳垫、填充垫、护肤垫，具体放置部位见“1.3”项。

表1 用于桡骨远端骨折固定的夹板尺寸Table 1 The dimension of the small splints for the fixation of distal radius fracture

2.2 复位及固定步骤以伸直型桡骨远端骨折的复位及固定为例（示意图见图1）介绍林定坤教授采用正骨手法整复桡骨远端骨折的具体操作。复位前对患者骨折端采取血肿麻醉[10]，以有效降低复位时的疼痛，提高患者的舒适性。具体手法如下：

图1 林定坤采用正骨手法整复伸直型桡骨远端骨折示意图Figure 1 Illustration of the orthopedic manipulations for extending type of distal radius fracture treated by LIN Ding-Kun

第一步，虚步对牵引复短缩。术者及助手相对而立，助手双手持握前臂近端，术者双手持握前臂远端，大拇指置于远端骨折块的隆起处。术者与助手相对虚步，脚相抵，相互向后牵引，直至骨折端松开，餐叉样畸形基本恢复正常，以纠正短缩畸形。示意图见图1-a。

第二步，按捺沉腰复掌倾。在短缩畸形纠正后，术者食指抵住骨折近端，拇指按压骨折远端lister 结节（桡骨远端背面的一个小骨突）水平，同时沉腰屈曲腕关节，恢复骨折掌倾角。示意图见图1-b。

第三步，钳握转腰复桡偏。掌倾角恢复后，术者一手握骨折近端，一手握骨折远端并维持掌倾角，双拇指抵靠在尺骨茎突处，并以此为轴，术者向外侧转腰，以腰部带动手部，拔伸桡骨远端以恢复桡骨高度和尺偏角。示意图见图1-c。

第四步，回旋手腕复关节面。术者一手固定骨折端，另外一只手回旋腕关节，通过腕关节回旋以挤压关节面，恢复关节面的平整性。示意图见图1-d。

第五步，拔指理筋复出槽。术者一手固定骨折端，另一手分别牵拉患肢五指，行理筋手法，复位筋出槽。示意图见图1-e。

第六步，小夹板固定。助手维持骨折复位状态。术者在骨折处放置驳骨油纱，骨突处放置提前制作的薄层护肤压垫，并在夹板与肢体接触悬空处放置填充垫，使得夹板受力均匀。根据骨折类型，在骨折处放置维稳压垫，防止骨折再次移位。放置小夹板，并用续增法捆扎固定夹板，在外侧再加3条扎带固定。捆扎的松紧程度以能在夹板上下移动1 cm 为度。拍摄腕关节X 线明确复位情况，复位满意后患肢悬吊于胸前。示意图见图1-f。

第七步，功能锻炼。指导患者主动进行掌指关节、指间关节、肩肘关节的功能锻炼。每日各完成500 次以上；禁止患侧前臂和腕关节旋转运动。小夹板一般固定6 周，4 周后根据X 线片复查情况逐步解除部分小夹板，解放腕关节。夹板去除后立即开始腕关节背伸、掌屈、旋转功能锻炼，并逐渐增加锻炼的频率与幅度。

第八步，中药调护。骨折复位及固定后，需要内服药物进行调护，主要按照骨折三期辨证处方，参考石氏伤科用药规律，常用药物以当归、牛膝、丹参、川芎、独活等为主，可基于石氏牛蒡子汤、逐痰通络汤、痰瘀阻络汤、独活寄生汤等方剂化裁用药，并根据岭南气候多湿的特点，加用祛风除湿药如独活、防风等。处方用药思路既继承与发扬了石氏伤科的用药特点，又体现了与岭南地域融合的鲜明特征。

屈曲型桡骨远端骨折的复位方法与伸直型类似，在体位上改为手掌心向上，并以同样的方式整复，固定方式亦相同。背侧巴通氏骨折与伸直型的复位方法基本一致，掌屈时拇指同时用力推挤背侧关节面骨块，骨块基本复位后再用摇腕法磨造关节面，复位关节面台阶。掌侧巴通氏的复位方法与背侧巴通氏骨折的复位方法类似，方向相反。

3 病案举例

患 者 王 某，女，58 岁，2018 年7 月10 日 因“跌倒致左腕关节疼痛活动受限1 d”就诊。患者自诉走路不慎跌倒，跌倒时左手撑地。就诊时见左腕呈餐叉样畸形。X线检查结果提示：左桡骨远端骨折，关节面粉碎，骨折块背侧成角。患者腕关节疼痛、活动受限；舌暗红，苔薄白，脉弦。既往史无特殊。中西医诊断均为左桡骨远端粉碎性骨折。予血肿麻醉后，施以正骨手法及小夹板固定，复位手法及固定如“2.2”项。经整复后复查X 线，提示骨折对位、对线良好，关节面平整，见图2。复位后每周门诊复诊，调整小夹板。前2周超腕关节固定，开始功能锻炼，第4周去除桡侧、尺侧小夹板，第6周拆除小夹板。拆除小夹板1个月后患者复诊，自诉无左腕关节疼痛，活动时亦无明显疼痛，左腕关节疼痛活动度与健侧比较，无明显差异。

图2 林定坤采用正骨手法整复桡骨远端骨折患者前后的左腕关节X线片Figure 2 X-ray imaging of the left wrist with distal radius fracture treated by LIN Ding-Kun before and after the reduction with orthopedic manipulations

按：本病案患者按照目前的桡骨远端骨折的诊疗指南，诊断为关节内粉碎骨折，具有明确手术指征，需要手术治疗方可对关节面进行解剖复位。而应用林定坤正骨手法后，关节面复位平整，骨折对位、对线良好，取得了良好的临床疗效。

4 小结

对于桡骨远端骨折的正骨手法治疗，中医积累了丰富的经验。其中，骨伤名家何竹林所传的“桡骨下端骨折牵伸端提整复法”在岭南地区广为流传[4]。岭南骨伤的小夹板多采用杉树皮制作，具有材质轻盈、富有弹性和透气性强的特点。桡骨远端骨折复位后以小夹板固定并配合驳骨油纱外敷，可取得良好的临床疗效[5]。林定坤教授的正骨手法在前人的基础上改进正骨手法及压垫设计，筋骨并重，具有一定特色。具体体现在：（1）在复位桡骨高度及尺偏角的时候采取以尺骨茎突为轴，向尺侧旋转拔伸腕关节，同时恢复桡骨高度和尺偏角。（2）提出关节内骨折复位方法：用腕关节的远侧关节面，回旋挤压近端关节面以达到复位关节面的效果。（3）提出实施理筋手法：部分患者在骨折时腕部肌腱卡压在骨折端或抵在尖锐的骨折端周围，易导致后期功能障碍乃至肌腱摩擦断裂，手法理筋可有效避免此类问题。（4）针对患者的不同骨折类型、皮肤情况，采用护肤垫、维稳垫、填充垫等压垫，使固定的稳定性、舒适性明显提高。