扶阳针刺疗法治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的回顾性研究
2023-05-22杨燕杨新李秀芬
杨燕， 杨新， 李秀芬
（1.新疆医科大学附属中医医院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐 830000）
慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病的严重表现或终末病理改变，死亡率极高，即便是住院患者死亡率也高达4.1%[1]。近年来，我国人口向老龄化转变、膳食结构改变、烟草使用等因素导致了心血管事件的发生增加，也导致了进展为CHF的患者逐渐增多。据推算，CHF 影响全球约2 600 万人，严重威胁患者的生命和健康，而我国现患有CHF的患者约有890万，35岁以上人群患病率约为1.3%[2-3]。目前，由于药物临床证据的增多、循证意识的加强、心力衰竭指南中循证建议的严格实施，使CHF 患者的预后已较前改善[4]。据调查，我国多数CHF 住院患者接受中医治疗，预后较好[5]。目前，不少研究运用基于扶阳理论的中药组方治疗心肾阳虚型CHF，均有良好的临床疗效，但对扶阳针刺鲜有研究。现代研究发现，针灸效应与神经内分泌-免疫系统相关[6]。因此，本研究回顾性分析扶阳针刺疗法治疗心肾阳虚型CHF 的效果，现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
回顾性分析2021 年1 月至2022 年6 月在新疆医科大学附属中医医院心内科门诊及住院部就诊的69 例明确诊断为心肾阳虚型CHF 患者的资料。根据治疗方案的不同将其分为观察组（36 例）和对照组（33例）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中有关CHF的诊断标准拟定。
1.2.2 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关心肾阳虚证型的诊断标准拟定。主症：活动气喘、短气乏力，心悸，体寒四肢冰冷；次症：腹胀、面色灰青、便溏，尿少浮肿；舌质淡或边有齿痕，脉沉细或迟。2 项主症或1 项主症加2项次症以上可确诊。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准；②年龄在35～80 岁之间，性别不限；③心脏彩超检查提示：左室射血分数（LVEF）＜40%；④NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤血清NT-proBNP 含量≥450 pg/mL；⑥至少接受2周的标准化西医药物治疗；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①合并有严重室性心律失常（室速、室颤）、肺栓塞、心源性休克等疾病的患者；②合并有肝、造血系统等功能障碍；③患有严重肝肾功能不全的患者；④未能控制的高血压患者，收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥100 mmHg；⑤过敏体质或患有感染性皮肤病的患者；⑥晕针，拒绝针刺者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组
按常规方案治疗，具体如下：包括常规护理，低盐低脂饮食，戒烟，必要时限钠限水，给予血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β 受体阻滞剂、利尿剂等规范的药物治疗。给予缬沙坦片（常州四药制药有限公司，批号：国药准字H20010823，规格：40 mg）口服，初始剂量80 mg/次，治疗4 周根据患者病情变化可增加至160 mg/次，均为每日1 次。呋塞米片（开封明仁药业有限公司，批号：国药准字H41020855，规格：20 mg）口服，初始剂量20 mg/次，根据患者病情可增加至40 mg/次，每日1次，持续治疗8周。
1.5.2 观察组
在对照组常规方案治疗的基础上，加用扶阳针刺疗法治疗。在每日早上10∶30 至12∶30 进行针刺，将通行十二经扶阳理论基础作为选穴依据，穴位选取双侧内关、郄门、神门、阴郄、关元、气海、血海、三阴交、地机、足三里、丰隆、水分、水道及阴陵泉。具体操作方法如下：患者取平卧位，对患者穴位局部皮肤进行常规消毒，采用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm × 40 mm，苏械注准：2016220097）针刺，内关、郄门、水分、水道直刺0.5～1 寸，神门避开血管直刺0.3～0.5 寸，阴郄直刺0.3～0.5 寸，关元穴（需排尿后针刺）直刺1～2 寸，气海、血海、足三里、阴陵泉直刺1～2 寸，三阴交、地机直刺1～1.5 寸，丰隆直刺1～1.2 寸，得气后留针30 min，留针期间行针2 次，每次30 s。每天1 次，每周治疗6 次，休息1 d，1 周为1 个疗程，连续治疗2周。
1.6 观察指标
观察2 组患者治疗前后相关指标的变化情况。①超声心动图参数：心脏彩色多普勒超声仪检测的左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）。②心脏标志物：采用酶联免疫吸附法检测血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，试剂盒购自上海海信裕生物科技有限公司。③免疫功能指标：治疗前后采用流式细胞术检测T 细胞CD4+，CD8+，计算CD4+/CD8+。④lee心衰积分：根据胸片、颈静脉异常、呼吸困难情况、肝大、肺部啰音、浮肿程度6个方面评估心衰严重程度，总分越高，说明患者心衰越严重。⑤中医证候积分：记录心肾阳虚型主次症的总分，根据症状分级量化表[8]中症状的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6 分，次症计0、1、2、3 分。⑥活动能力评估：6 min 步行距离（6MWT），步行距离越长，表明患者运动耐量越大。⑦生活质量评分：明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分，总分105 分。评分越低，患者生活质量越好。
1.7 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的相关标准进行判定。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：治疗后症状明显改善，或70.0% ≤中医证候积分减少率≤100.0%，NYHA 心功能分级改善≥2 级；有效：治疗后症状缓解，30.0%≤中医证候积分减少率≤70.0%，NYHA 分级改善1 级；无效：未达到上述改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
1.8 统计方法
采用SPSS 21.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较
观察组36例患者中，男20例，女16例；年龄38 ～78 岁，平均（63.69 ± 11.10）岁；平均病程（5.31 ± 2.19）年；NYHA 等级：Ⅱ级5 例、Ⅲ级18 例、Ⅳ级13 例。对照组33 例患者中，男19 例，女14 例；年龄40 ～76 岁，平均（63.40± 9.53）岁；平均病程（5.27±2.38）年；NYHA 等级：Ⅱ级6 例、Ⅲ级16 例、Ⅳ级11 例。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
2.2 2组患者临床疗效比较
表1结果显示：观察组总有效率为80.56%（29/36），对照组为63.64%（21/33）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 2组慢性心衰心肾阳虚型患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure（CHF）[例（%）]
2.3 2 组患者治疗前后心功能参数LVEF、SV水平比较
表2结果显示：治疗前，2 组患者LVEF、SV水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的LVEF、SV水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善LVEF、SV水平方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后LVEF、SV水平比较Table 2 Comparison of LVEF and SV levels between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
表2 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后LVEF、SV水平比较Table 2 Comparison of LVEF and SV levels between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.4 2组患者治疗前后NT-proBNP水平比较
表3结果显示：治疗前，2 组患者NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的NT-proBNP 水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善NT-proBNP 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后NT-proBNP水平比较Table 3 Comparison of NT-proBNP level between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment（±s）
表3 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后NT-proBNP水平比较Table 3 Comparison of NT-proBNP level between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment（±s）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.5 2 组患者治疗前后T细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较
表4结果显示：治疗前，2 组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者T 细胞的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表4 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后T细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较Table 4 Comparison of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+levels of T-lymphocytes between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
表4 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后T细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较Table 4 Comparison of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+levels of T-lymphocytes between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.6 2 组患者治疗前后lee心衰积分、中医证候积分比较
表5结果显示：治疗前，2 组患者lee 心衰积分、中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的lee 心衰积分、中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善lee 心衰积分、中医证候积分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表5 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后lee心衰积分、中医证候积分比较Table 5 Comparison of lee heart failure score and TCM syndrome score between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s，分）
表5 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后lee心衰积分、中医证候积分比较Table 5 Comparison of lee heart failure score and TCM syndrome score between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s，分）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.7 2组患者治疗前后6MWT和MLHFQ总分比较
表6结果显示：治疗前，2 组患者6MWT 和MLHFQ 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的6MWT 和MLHFQ 总分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善6MWT 和MLHFQ总分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表6 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后6MWT和MLHFQ总分比较Table 6 Comparison of total scores of 6MWT and MLHFQ between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
表6 2组慢性心衰心肾阳虚型患者治疗前后6MWT和MLHFQ总分比较Table 6 Comparison of total scores of 6MWT and MLHFQ between two groups of patient with heart-kidney yang deficiency type of CHF before and after treatment （±s）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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3 讨论
目前，慢性心力衰竭（CHF）的治疗策略取得了显著的进展，拥有多种治疗方案，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂、冠状动脉血运重建、植入式心律转复除颤器等，但这些方法的治疗结果并不十分理想。据一项关于CHF 国际前瞻性研究的数据显示，仅采取常规治疗，CHF 患者的一年内死亡率为16.5%[9]。因此，探索辅助疗法改善患者的预后相当重要。据刘鹏等[10]、李绍敏等[11]对现代CHF 相关文献的研究分析显示，心肾阳虚证为出现频次最高的证型，而临床治疗常以益气温阳，活血通络，利水消肿为治则。因此，本研究采用以扶阳理论为核心的针刺疗法治疗心肾阳虚型CHF，观察临床疗效。
心力衰竭属于中医学“心悸”“胸痹”“心水”“喘证”等疾病的范畴，特征为本虚标实，本虚指气虚、或兼阴虚、阳虚，标实指血瘀，或兼水停、痰饮[12]。近代医家对CHF 的认识不一，而崔萍[13]研究发现，CHF患者多为由心肺气虚到气虚血瘀再到心肾阳虚的转化，心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者阳虚证居多。中医认为，心衰的发生与患者久病、饮食不规律，情志不舒有关，气虚在先，随着疾病的进展损及阳气。阳气功能是推动、温煦、卫表，可推动血液流动、津液的生成和运行，维持脏腑生理活动。心和肾分别属于火和水，水火升降互济则心宁神安，两脏互相影响。心阳微弱，则无法温肾水，心阳源于肾，肾阳虚则不能温煦心阳，最终心肾阴阳失调，主血脉和主水功能异常，表现为心血运行障碍，肢体水肿、小便不利、四肢冰冷。
本针刺疗法以扶阳理论为核心，通过针刺宣通、温助、调理阳气[14]。扶阳学派的唐农教授认为，机体功能由阴阳之主宰，扶阳为治病核心[15]。本扶阳针刺疗法治疗心肾阳虚证CHF，旨在益心阳，温肾阳，以调和阴阳，通畅血脉经络。针刺内关、郄门、神门、阴郄、关元、气海、血海、三阴交、地机、足三里、丰隆、水分、水道及阴陵泉等穴位，其中：内关为心包经腧穴，是治疗心胸疾病的重要穴位，《四穴总歌》中指出：“心胸内关谋”，刺之具有理气宽胸、宁心安神之功效，有报道，针刺内关可有效调节心脏功能[16]；郄门为阴经郄穴，有通络活血、缓急止痛之效；神门为心经原穴，具有补益心气、行气通络之效；阴郄可统调心经之血，沟通心肾，理气活血；关元可培元补肾，温阳固脱；气海可补气、调气，配伍内关治疗心气虚、阳虚；血海可运化脾血之功；三阴交为肝脾肾三经交汇之处，可通调三经，益气补血养心；丰隆可健脾化痰；地机、阴陵泉、水分、水道可利尿行水；足三里为临床常用补益穴位，能补中益气，据证实针刺足三里可控制心室重构，保护心肌[17]。以上诸穴配伍，起到扶正益气、温补心肾、行气活血、健脾利水的作用。
本研究结果显示：观察组总有效率为80.56%（29/36），对照组为63.64%（21/33）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的LVEF、SV 水平明显改善（P＜0.05），且观察组改善作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的NT-proBNP 水平明显改善（P＜0.05），且观察组改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的T 细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显改善（P＜0.05），且观察组改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的lee 心衰积分、中医证候积分、6MWT 以及MLHFQ 总分均明显改善（P＜0.05），且观察组的改善作用均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，扶阳针刺疗法对患者的心功能、运动耐量、生活质量提升等方面均具有明显的优势，说明扶阳针刺疗法在一定程度上提高了治疗的临床效果，具有一定的临床推广价值。研究[18]表明，针灸疗法对改善CHF 患者心功能的临床疗效明显，报道结果与本研究结论相符。现代研究[19-20]认为，针刺对心脏的保护作用机制与针刺效应可调节中枢神经、调节信号通路有关。
本研究中，扶阳针刺疗法联合常规治疗可明显改善患者T 细胞CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平，提示扶阳针刺疗法可提高患者免疫功能。研究[21]证实，针灸可调控T 淋巴细胞，提高免疫力。研究[22]指出，肾阳可影响T淋巴细胞的增殖分化，阳虚则增殖分化受抑制，针灸足三里、关元可以振奋阳气，增强免疫功能。本研究中扶阳针刺疗法选穴也包括足三里、关元，患者免疫功能的增强可能也与选穴配伍有关。
综上所述，扶阳针刺疗法治疗心肾阳虚型CHF 患者疗效确切，能明显改善患者的心功能，减轻相关症状，并调节免疫功能，提高患者的生活质量。
