金匮肾气丸历史演变考证

高志礼，王 宁，潘 瑾，薛晓燕，张成博，王花欣

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

肾气丸出自《金匮要略》，后世又有金匮肾气丸、八味肾气丸、桂附地黄丸之称。 在《金匮要略》中，虚劳、痰饮、咳嗽、消渴以及妇人转胞等病均明确记载与水液代谢障碍有关，病机为肾气不足，故选用肾气丸治疗。 正如《医方考》所载：“前阴者，肾之窍，肾气足，则能管摄小便，而溲溺惟宜。 肾气怯，则欲便而不利，既便而有余沥，斯之谓失其开合之常也。”［1］古代医家对于金匮肾气丸的药物组成味数的看法并不相同，有六味、八味以及十味的观点，而且在其药物组成中的“地黄”和“桂”两味药物也在不断发生变化。 鉴于金匮肾气丸这种混乱的现象，对其文献记载进行梳理，展示其历史源流变化，为金匮肾气丸的进一步应用提供理论参考。

1 命名依据

《丹溪心法》较早记载了“金匮肾气丸”之名。 明代赵献可在《医贯》中明确表述了命名依据：“方见金匮要略。 故名金匮肾气丸”［2］67。 明末清初医家施沛称其为“仲景金匮肾气丸”。 另外，清代黄元御《长沙药解》中记载的金匮肾气丸是在总结《金匮要略》方药运用基础上写成的［3］，这也可以作为金匮肾气丸命名依据之一。 在诸多医学著作如《景岳全书》《医宗必读》《医门法律》等均有“金匮肾气丸”的记载，更加印证《金匮要略》中肾气丸即后世所称“金匮肾气丸”。

2 药物组成味数考证

随着对金匮肾气丸研究的增多，暴露出了一个值得讨论的问题，即市售金匮肾气丸（由北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产，批准文号：国药准字Z11020054）药物组成为十味，与《金匮要略》肾气丸并不相同［4-6］。 古代医家对金匮肾气丸的认识不同，造成了金匮肾气丸混用不清的情况，一直影响至今，所以追溯其本源是很有必要的。 故本文以金匮肾气丸之名为考证的依据。 金匮肾气丸文献记载梳理见表1。

表1 历代金匮肾气丸药物组成味数统计

古代医家对金匮肾气丸的认识大致可分为三类：一是认为金匮肾气丸由六味药组成，如朱丹溪、徐彦纯、张景岳等；二是认为金匮肾气丸由八味药组成，如喻昌、汪昂、黄元御、吴仪洛等；三是认为金匮肾气丸由十味药组成，如程充、赵献可、李中梓、吴谦等。

2.1 六味药组成

在元代及明代有一种观点认为金匮肾气丸由六味药组成，部分医家将其与六味地黄丸等同。 《丹溪心法》记载：“金匮肾气丸即六味地黄丸”［7］，另外《古今医统大全》中有《金匮》六味地黄丸的记载，且有小字注曰：“一名肾气丸”［10］。 说明朱丹溪与徐春甫等认为金匮肾气丸即为六味地黄丸。 但是这种认知是错误的，原因有二：一是钱乙所创六味地黄丸为张仲景八味肾气丸去桂附而成。 重刻《小儿药证直诀》序中记载：“然钱非实有缪巧也，盖亦熟张文而神明之者，八味金匮方也，去桂附以治小儿，后世不能难焉。”［22］另有《小儿药证直诀笺正》中记载：“此今之所谓六味丸也，方从仲景八味肾气来，仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创此丸，以为幼科补肾专药。”［23］二是明代医家程充等整理《丹溪心法》时，在“金匮肾气丸即六味地黄丸”条下注解：“加桂附车前牛膝是金匮肾气丸，此方名曰老六味丸。”［7］可见程充等人也认为金匮肾气丸组成并非六味药物。

2.2 八味药组成

明末清初施沛所著《祖剂》记载“仲景金匮肾气丸”组成为八味。 清代金匮肾气丸组成为八味之说开始盛行，并有部分医家将其等同为桂附地黄丸。汪昂认为：“金匮肾气丸，即桂附八味丸。”［15］169吴仪洛在《成方切用》中也提到：“金匮肾气丸即桂附八味丸。”［18］而且在1963 年颁布的《中华人民共和国药典》（《药典》）也认为金匮肾气丸与桂附地黄丸等同［19］，但此后的历版《药典》均无金匮肾气丸之名，而只有桂附地黄丸之名［4］。

2.3 十味药组成

明清时期金匮肾气丸十味之说也一直存在争议。 明代龚廷贤、赵献可、李中梓以及清代的吴谦、黄元御等均认为金匮肾气丸组成药物为十味。 现代《中药成方制剂》中规定金匮肾气丸组成为十味药物可能也是受此影响。 尽管明代程充、李中梓与清代吴谦等认为金匮肾气丸组成为十味，但《明医指掌》中记载的“金匮加减肾气丸”［24］组成为十味，可见皇甫中认为“金匮肾气丸”并非十味。 另有《明医杂著》和《证治准绳·类方》中“加减金匮肾气丸”［25-26］以及《景岳全书》中“薛氏加减金匮肾气丸”［11］组成均为十味药，并且与《济生方》中加味肾气丸组成相同［27］，可以推测王纶、王肯堂与张景岳等认为金匮肾气丸并非十味药。 1998 年发行的《中药成方制剂》规定金匮肾气丸药物组成为十味，明显是由济生肾气丸演变而来，并非是《金匮要略》原方中的肾气丸。

综上，金匮肾气丸因出自《金匮要略》中肾气丸而得名，其药物组成应为八味，并非为六味或者十味。 笔者认为六味之说是朱丹溪受钱乙《小儿药证直诀》影响，误把金匮肾气丸当做六味地黄丸，此说法在明代就已经被医家否定。 而十味的用法至今可见，主要是受《济生方》中加味肾气丸的影响。

3 八味肾气丸中药物变化考证

因金匮肾气丸之名较早出现在元代，明清时期文献出现较多。 故研究其药物变化，要从张仲景创建肾气丸开始，要以“八味肾气丸”“八味丸”“桂附地黄丸”等名称入手。 研究发现八味肾气丸中“地黄”和“肉桂”两味药物发生过较大变化。 见表2。

3.1 地黄的变化

八味肾气丸中地黄经历了“干地黄→熟干地黄→熟地黄”的转变，笔者认为出现这种变化是由于中药炮制技术的进步以及历代医家对药性理论的认识所致，见表3。

表3 历代八味肾气丸地黄的加工演变

3.1.1 宋代以前

最早的地黄炮制实物是米蒸地黄，出土于江西的西汉海昏侯刘贺的墓中［49-50］。 米蒸地黄是熟地黄炮制方法之一［51］。 《金匮要略方论》中记载：“生地黄二斤咀，蒸之如米饭久；以铜器盛其汁，更绞地黄汁。”［52］这说明汉代已对地黄进行蒸制加工，为现代熟地黄加工之雏形，与生干地黄有了明显区别。 南北朝时期《雷公炮炙论》中有蒸干地黄的记载，这种酒蒸干地黄的方法流传至今。 《本草经集注》曰：“作干者有法，捣汁和蒸，殊用工意，而此宜云阴干，色味乃不相似，更恐以蒸作为失乎。”［53］表明陶弘景已经注意到了阴干的地黄与蒸干的地黄之间存在色味的差异，但并未明确表述。 唐代《备急千金要方》与《千金翼方》中均记载了制作熟干地黄的方法，表明熟干地黄的制作工艺已经成熟。 自汉代至唐代虽无熟地黄之名，但有了实际意义上的“熟地黄”。

由此推测宋代及以前文献所载八味肾气丸所用干地黄可能为熟干地黄。 原因如下：一是唐代以前的干地黄也包括了加工炮制过的地黄。 二是唐代地黄炮制技术已经成熟，已有熟干地黄之名，但《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等书仍使用干地黄，未见熟干地黄的应用，故推测此时干地黄应包含熟干地黄。 三是宋代《普济本事方》中八味肾气丸仍为干地黄，但其制作方法为：“酒洒，九蒸九晒，称半斤”［34］，实为熟地黄制法，可见在宋代也并未将干地黄与熟干地黄完全区分开。

3.1.2 宋代

北宋官修方书《太平圣惠方》中八味肾气丸改用熟干地黄，可能是认识到了熟干地黄与生干地黄之间的差异，此时的熟干地黄即为熟地黄。 又因《太平圣惠方》是在太平兴国三年（公元978 年）开始编写，故八味肾气丸应用熟地黄最晚也是在这一时间。 《本草图经》首次记载了熟地黄之名。 但在其后林亿等校刊《金匮要略方论》以及《太平惠民和剂局方》（《局方》）中八味肾气丸组成中均未见熟地黄之名，推测其原因如下：一是林亿等校刊《金匮要略》是根据《金匮玉函要略方》一书，并参考唐代《备急千金要方》和《外台秘要》成书，所以林亿校刊《金匮要略》中肾气丸用干地黄可能是承袭唐代用法［54］；二是《局方》八味肾气丸用熟干地黄则可能是受《太平圣惠方》影响；三是当时熟地黄之名刚刚提出，影响并不广泛。

3.2 桂的变化

3.2.1 宋代及宋代以前

长沙马王堆出土的《五十二病方》在诸伤和疽病的治疗药物中都用到了桂［55］，在一号、三号汉墓出土的桂皮鉴定结果为樟科肉桂属植物浙樟（Cinnamomum chekiangense Nakai）的树皮，属于天竺桂的类型［56］。 唐代以前文献记载的“桂”，多为树皮，如《小品方·述旧方合药法》指出“合汤用桂、厚朴、黄檗诸木皮者，皆削去外粗皮也”［57］。 《名医别录》也有“采皮，阴干”［58］的记载。 故在汉代到唐代这段时间，八味肾气丸所用桂应为树皮，药用部位与现代所用肉桂相似。

八味肾气丸在唐代《备急千金要方》《外台秘要方》等文献记载中用“桂心”，唐代的桂心与桂枝、肉桂认为是同一物，《新修本草》记载：“小枝皮肉多，半卷。 中必皱起，味辛美。 一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。”［59］另有《本草拾遗》记载：“桂心即是削除皮上甲错，取其近里辛而有味。”［60］339可见肉桂、桂枝、桂心都是去掉外层栓皮的嫩枝皮，都用“桂心”的名字入药［61］，“桂心”代表桂类药物被记载入药在唐代是非常普遍的［62］。日本正仓院有中国唐代桂心实物［63］，经现代鉴定为樟科植物肉桂（Cinnamomum cassia Presl）的树皮，但是也有一部分与现代不同［64］。 五代时期《蜀本草》记载：“牡桂叶狭，长于箘桂叶一二倍，其嫩枝皮半卷，多紫肉中皱起，肌理虚软，谓之桂枝，又名肉桂，削去上皮，名曰桂心，药中以此为善。”［65］

宋代以前文献记载中，八味肾气丸中所用桂心与现代肉桂相同的可能性较大。 宋代掌禹锡等人编撰的官修本草《嘉祐补注本草》按照蜀本图经记载，认为桂枝、肉桂、桂心为同一种［66］。 《本草图经》记载“今岭表所出，则有筒桂、肉桂、桂心、官桂、板桂之名，而医家用之，罕有分别者。”［44］330

薛文轩等［62］研究发现，林亿等将张仲景经典著作中的所有桂类药物，统一改名为“桂枝”，推测其原因有二：一是当时桂类药物别名较多，难以区分，宋代的三大官修方书《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》中八味肾气丸分别用“桂心”“肉桂”“桂”，即是佐证；二是基于之前的本草著作认为桂枝、肉桂、桂心相同，如《新修本草》《蜀本草》《嘉佑补注本草》等。 这一改动使后世《金匮要略》中肾气丸一直沿用桂枝，但此时的桂枝仍是以枝皮入药，并非现代所用嫩枝。 陈承《本草别说》记载：“然筒厚实，气味重者，宜入治脏腑及下焦药；轻薄者，宜入治头目发散药。 故《本经》以菌桂养精神，以牡桂利关节，仲景《伤寒论》发汗用桂枝，桂枝者枝条，非身干也。取其轻薄而能发散。 今又有一种柳桂，及桂之嫩小枝条也。”［60］341由此可见，宋代已经有了对于桂类药物分部位用药的认识，并且出现了桂嫩小枝条入药，与现代桂枝用法极为相似，但并未普及。 其后《圣济总录》所载“五味桂枝汤方”与“桂心汤方”所用桂均为去粗皮［33］515-517，仍沿袭前法，并未作出更细区分，便为桂类药物未明确分化的最好证据。

3.2.2 金元时期

金元时期则对桂枝与肉桂的用药部位及功效做出了区分，并被医家普遍接受［67-68］。 张元素在《脏腑标本药式》中主张解表用桂枝，温补肾中之阳则用肉桂［69］。 王好古《汤液本草》中：“《本草》所说菌桂、牡桂、板桂，厚薄不同。 大抵细薄者为枝、为嫩，厚脂者为肉、为老，处其身者为中也。 不必色黄为桂心，但不用皮与里，止用其身中者为桂心……仲景汤液用桂枝发表，用肉桂补肾，本乎天者亲上，本乎地者亲下，理之自然，性分之所不可移也。 一有差易，为效弥远。”［70］可见在金元这一时代，桂枝与肉桂的用药部位及功效已经逐渐分化开来。

3.2.3 明代

八味肾气丸中用桂心的现象一直持续到明代，可能是受前人著作的影响。 明代《本草蒙筌》对桂类药物进行了详细区分：“柳桂系至软枝梢，肉桂指至厚脂肉。 桂枝枝梗小条，非身干粗厚之处；桂心近木黄肉，但去外甲错粗皮。”［71］此时对于桂枝、肉桂、桂心的用药部位已经十分明确。 并且随着明代温补学派的兴起，八味丸得到了广泛的应用［72］，以薛己为代表的温补学派将八味肾气丸中桂心改用肉桂，以温补肾中之阳，取得了较好的疗效，这一改动一直沿用至今。

综上，八味肾气丸药物发生变化主要是“地黄”和“桂”。 《太平圣惠方》开始编纂于太平兴国三年，故八味肾气丸使用熟地黄最晚是从太平兴国三年（公元978 年）开始的，而最早可能是从肾气丸创立之初。 桂则是有“桂→桂心→肉桂”的变化，唐代以前八味肾气丸所用桂应为树皮，与今肉桂用药部位极为相似；唐宋时期八味肾气丸用桂心，为肉桂可能性较大；金元时期桂枝分部位用药开始引起各医家注意，一直到明代桂枝分部位用药才十分明确，再加上温补学派的兴起，促使八味肾气丸使用肉桂成为主流，这种用法一直影响至今。

4 结语

张仲景所创肾气丸出自《金匮要略》，故有金匮肾气丸之称，因其药物组成为八味，又有“八味肾气丸”“八味丸”“桂附地黄丸”等称谓。 古代医家认为金匮肾气丸组成药物为六味是错误的。 现代《中药成方制剂》规定金匮肾气丸组成药物为十味，可能是由《济生方》中加味肾气丸演变而来，称其为金匮肾气丸并不合理。

宋以前熟地黄制作工艺已经成熟，在唐代虽有熟干地黄之名，但并未流行，故在唐代八味肾气丸中干地黄也可能是熟干地黄。 据《太平圣惠方》可推断八味肾气丸使用熟地黄最晚是从北宋太平兴国三年开始的。 据马王堆出土的“桂皮”，以及其后的文献记载，八味肾气丸在汉代至唐代以前所用的“桂”为肉桂属植物的树皮；在唐代所用“桂心”为嫩枝皮，根据日本正仓院所存桂心实物，推测此时所用与今之肉桂相同；自宋至明代中期八味肾气丸多用“桂心”，为树皮去皮去里，与后世肉桂接近；明代自薛己后，八味肾气丸使用肉桂，并广泛应用于临床，取得较好疗效，自此八味肾气丸一直沿用肉桂。 另外林亿等校刊《金匮要略方论》时规定肾气丸用干地黄和桂枝，直到如今的《金匮要略》教材也沿用这一用法，但宋代的干地黄可能包含熟地黄，桂枝为嫩枝皮而非现在的嫩枝。 故现代金匮肾气丸药物组成有待进一步规范。