筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣在面部创面修复中的临床应用

[摘要]目的：面部术后缺损修复需要充分重视患者的美学诉求，是一项极具挑战的临床工作。本文介绍一种以筋膜脂肪层组织作为旋转蒂的螺旋桨皮瓣及其在面部缺损修复中的运用。方法：2017年4月-2019年12月，笔者科室使用此皮瓣对18例面部良恶性肿物切除患者进行修复，缺损面积1.4 cm×1.8 cm～4.2 cm×4.9 cm。术后，观察患者疗效及复发情况。结果：本组18例患者，术后皮瓣全部存活，切口均为一期愈合。术后随访半年至1年，病灶均无复发，术区平整，无猫耳现象，切口瘢痕不明显，面部器官无牵拉。患者均表示对手术效果较为满意。结论：筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣经合理的术前设计可广泛运用于颜面部术后创面修复，且效果确切，值得临床推广。

[关键词]筋膜脂肪蒂；螺旋桨皮瓣；创面修复；面部；良恶性肿物；旋转覆盖

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0001-04

Clinical Application of Fascial Fatty Pedicle Propeller Flap in Facial Wound Repair

YANG Renkai， WU Xinfeng

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Science ，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  Reconstruction of facial defects may be a clinical challenge in respect to patients esthetic demands.This article is to introduce the clinical application of fascial fatty pedicle propeller flap in facial wound repair. Methods  From April 2017 to December 2019，18 cases of facial skin defects secondary to benign and malignant resection were reconstructed with the fascial fatty pedicle propeller flaps，and the width and length of the defects ranged from 1.4 cm×1.8 cm-4.2 cm×4.9 cm.After the operation，the efficacy and recurrence of the patients were observed. Results  18 patients，all flaps survived completely and incisions healed well .The patients were followed up from 6 months to 1 year after the operation.No tumor recurrence was noticed，the operation area were healed flatly without any obvious dog-ears，and the  incision scars were Inconspicuous and no facial organs shifted.All the patients were satisfied with the final operation effect. Conclusion  The fascial fatty pedicled propeller flap which is accurate designed can be widely used in the facial wound repaire.the outcomes is reliably and worthy of clinical promotion.

Key words： fascial fatty pedicle; propeller flap; wound repair; face; benign and malignant masses; rotating cover

顏面部包含诸多重要美学器官及美学亚单位，术后创面的修复工作需要充分考虑到美学亚单位的解剖边界以及修复组织的活动度、组织量和利用率[1]。理想的修复方式应当满足以下特征：①尽量不破坏面部美学亚单位的完整性；②能为创面修复提供较充足的皮肤组织量，术后对面部器官无明显的牵拉；③较高的组织利用率，达到最充分的修复效果的同时尽量减少切口长度。目前修复面部创面运用较广泛且较成熟的局部皮瓣包括：V-Y推进皮瓣、改良菱形皮瓣、皮下蒂推进皮瓣（亦称“风筝皮瓣”）等[2]。但在临床工作中，笔者发现传统的邻位皮瓣转移方式无法同时满足上述3个方面的修复要求。自1991年Hyakusoku等[3]首次报道使用螺旋桨皮瓣松解躯干瘢痕组织后，全世界的整形修复外科专家广泛接受了这一高效、灵活的修复皮瓣，并进行了大量的拓展研究。目前，以穿支血管为蒂的螺旋桨皮瓣在四肢、躯干创面修复中已经取得了丰硕的成果[4-7]。在面部缺损修复过程中，设计以穿支血管为蒂的螺旋桨皮瓣容易受局部直径较小、手术难度较大等因素的影响，所以我们设计了以局部筋膜脂肪作为蒂部的螺旋桨皮瓣。查阅文献，发现这一高效、简易的修复皮瓣在面部的运用报道较少。2017年4月-2019年12月，笔者科室应用筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣修复面部术后创面18例，效果满意，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共18例，均为2017年4月-2019年12月于笔者科室进行面部良恶性肿物切除术患者。患者一般资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：常规检查血常规、凝血功能、传染病系列，保留患者照片、胸部CT等资料。

1.2.2 皮瓣设计：良性肿物按肿物原始边界确定切除范围，恶性肿物使用Mohs术快速冰冻检查，确定扩大切除范围，确认完整切除原发病灶后，创面仔细止血。根据原发创面位置、范围及周边美学亚单位边界设计螺旋桨皮瓣的蒂部位置、臂长和宽度。蒂部宽度应当视拟转移皮瓣大小及旋转扭曲力而定，蒂部宽度与螺旋桨皮瓣最远端距离之比应控制在1∶3以内。但整体皮瓣之长宽比可达到1∶5，因为与传统的邻位皮瓣不同，螺旋桨皮瓣的血供来自于偏向皮瓣中心位置的轴点，所以可看作为长宽比分别为1∶2和1∶3的两个皮瓣之和[8]。另外，蒂部中心點与长臂最远端的距离应当等于或适当大于中心点与皮损最远端的距离，可保证旋转后皮瓣能够无张力覆盖创面。设计完成后，美蓝标记好蒂部位置及皮瓣范围。

1.2.3 手术操作：0.5%～1%利多卡因溶液按美蓝标记的供区切口局部浸润麻醉，用刀片切开皮肤及真皮层。皮瓣四周应切至面部浅筋膜层，具体厚度可参考受区软组织缺失量，但至少需要保留皮瓣真皮下血管网及少量脂肪，以防止皮瓣出现血供障碍，将皮瓣从远端开始由浅筋膜层表面掀起至蒂部周围，仔细保留蒂部区域的筋膜脂肪层完整。观察皮瓣长臂远端血供良好后，再游离螺旋桨皮瓣靠近受区部分的短臂。创面仔细止血后，旋转螺旋桨皮瓣，使长臂无张力覆盖受区的最远端。若术中发现旋转扭力过大，可视皮瓣血运情况适当缩窄蒂部宽度。丝线固定远端后，供区边缘适当游离，直接拉拢缝合。受区创面皮下5-0可吸收线间断缝合，表皮使用6-0或7-0单丝尼龙线缝合。因皮瓣短臂与原发创面近邻，旋转后形态往往不规则，可按美容要求适当修剪多余组织。

1.2.4 术后：术后无菌纱布覆盖创面，7 d后伤口拆线。术后随访半年至1年，观察患者疗效及复发情况。

2  结果

本组18例患者，使用鼻唇沟部皮瓣修复下睑创面7例，修复鼻翼缺损2例，使用耳前发迹线处皮瓣修复颊部缺损4例，额部缺损2例，使用下颌缘部皮瓣修复颊部缺损3例，皮瓣旋转角度90°～180°。术后皮瓣全部存活，切口均为Ⅰ期愈合。术后随访半年至1年，病灶均无复发，术区平整，无猫耳现象，切口瘢痕不明显，面部器官无牵拉。患者均表示对手术效果较为满意。典型病例见图1～4。

3  讨论

面部是各种皮肤良、恶性肿瘤好发部位，且患者对修复后美观程度要求较高。常见的修复方法为直接拉拢缝合、皮片游离移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、额部带蒂皮瓣、游离皮及预构扩张皮瓣等。各种修复方式中，局部皮瓣因组织损伤小、色差不明显等优势被广泛使用[9]。较为常用的局部皮瓣包括V-Y推进皮瓣、菱形及改良菱形皮瓣、风筝皮瓣等[10-11]。但传统的局部皮瓣因保留皮肤蒂，在旋转、推进覆盖创面时常常会遇到组织利用率不高、牵拉明显、设计时继发切口线与已知皮纹方向成角或垂直等问题[9]。而螺旋桨皮瓣可作为一种高效的替代方式。首先，螺旋桨皮瓣独特的设计出大小两片桨叶，大桨叶可取自于皮肤组织较富余的鼻唇沟、耳前侧面部、下颌缘皮肤松弛部位。小桨叶来自于中心轴和原发皮损之间的皮肤及皮下组织。通过大小桨叶位置的对换，能够实现皮瓣所转移的皮肤组织充分利用，既利用大桨叶修复原发创面，小桨叶转移后也可修补供区皮损。旋转的角度灵活，因此切取皮瓣时可充分考虑供区条件及皮纹方向等因素。其次，螺旋桨皮瓣蒂部的处理较传统局部皮瓣更“骨架化”，去除了绝大部分限制皮瓣旋转的皮肤及软组织，只保留维持皮肤基本血供和感觉的穿支血管、侧支循环及少量的血管旁筋膜组织。这使得皮瓣获得更大的移动性，在旋转后往往能达到无张力覆盖的效果，有效避免了皮瓣转移后局部组织、器官形变及皮瓣尖端坏死的情况[12]。

筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣的血供来源于蒂部包含的不知名穿支血管，但因为蒂血管在手术过程中无法且不必要完全裸化，所以该皮瓣仍属于局部任意皮瓣。本文创新之处在于：“东京共识”关于皮下筋膜蒂螺旋桨皮瓣的旋转范围为限定为0°～90°[13]，而笔者在运用过程中发现18例患者中皮瓣旋转角度大于90°的占78.8%（14例），其中9例为180°或接近180°旋转，且无一例发生皮瓣坏死。分析原因如下：①面部皮下筋膜层存在丰富的血管侧支循环，单位面积内存在多条不知名血管为皮肤提供充分的血供及回流[14]；②旋转角度为皮瓣长轴旋转角度，而非蒂部组织的真实旋转角度，其真实的旋转角度由于剪应力的存在应远小于180°，筋膜及脂肪组织中包含的血管围绕组织蒂做“旋梯”样旋转，而不是轴点血管的直接旋转。这就有效的减少了血管扭转引起的绞死而导致皮瓣血供障碍。需要注意的是，螺旋桨皮瓣的整体长宽比设计更为自由，因为皮瓣血供来自于偏向皮瓣中心位置的轴点，所以可看作为长宽比分别为1∶2（小桨）和1∶3（大桨）的两个皮瓣之和。在皮瓣设计的过程中，关于血供方面的考虑主要集中在大桨的范围和轴点的选择，参考所需要修复创面的长度，设计一个长约1.5倍的皮瓣，然后在皮瓣近供区侧1/3处选择旋转轴。旋转轴的直径应不小于大桨长径的1/3，这样转化为传统的皮瓣来考虑，即大桨的皮瓣长与蒂部宽度未突破3∶1，有效保护了皮瓣的血供。小桨由于更靠近蒂部，且长宽比更小，所以血供更充分，常不需要考虑。

术后常见问题主要有蒂部在旋转后出现局部稍隆起，在鼻唇沟部位设计的螺旋桨皮瓣修复内眦部分缺损时，可将皮瓣旋转轴设计于颧部脂肪垫内下极。术后堆叠的组织可使颧脂肪垫看起来更丰满，避免局部臃肿的同时可是患者面部显得更年轻。耳前和下颌缘设计的螺旋桨皮瓣往往存在蒂部臃肿的表现，可于术后半年待转移的皮瓣完全成活并建立的侧支血供后行二期皮瓣修薄术，尽管术后半年随访过程中无患者提出修薄皮瓣的要求。总之，筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣可广泛且灵活运用于面部缺损创面的修复，皮瓣血供可靠、操作简单、术后修复效果良好。

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[收稿日期]2021-09-26

本文引用格式：杨仁凯，吴信峰.筋膜脂肪蒂螺旋桨皮瓣在面部创面修复中的临床应用[J].中国美容医学，2023，32（4）：1-4.