《临证指南医案》治疗心系病证用药规律研究

王丽秀,谢海波

(湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)

叶天士是清代著名医学家,为“温病四大家”之一,叶家世代为医,叶氏自幼受家学熏陶,热爱医道,自幼研读《黄帝内经》《难经》等相关书籍,博采众长,信守“三人行必有我师”的古训,虚心求教,终成一代名医。叶氏生前无暇著述,《临证指南医案》为其门生整理编写而成,书中详细记载了叶氏诊治各种外感疾病和内伤杂病的诊疗过程,极具临床参考价值,为研究其学术思想和临证经验提供了数据支撑。目前,对叶氏治疗心系病证的用药规律进行全面客观研究较少,因此本研究运用中医传承计算平台,对其治疗心系病证的中药进行整理、分析,总结其用药规律,从而为临床诊治相关疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 方剂来源

依照《中医内科学》[1]中对于心系病证的划分,从《临证指南医案》[2]中整理出治疗心系疾病的相关方剂;心悸为心系病证的重要组成部分,但该书中并无“心悸”专篇,故以“悸、动、摇”为关键词检索全书。

1.2 纳入标准

①《临证指南医案》中有关心系病证的医案;②符合《中医内科学》对于心系病证的诊断;③医案记载完整,理法方药及煎服方法明确。

1.3 排除标准

①医案中无药物组成,且无据可查;②单味药物的医案;③用药完全一致的医案,只取其一。

1.4 中药名称规范

根据《中华人民共和国药典》[3]及《中药学》[4]中处方名,对方剂中药物名称进行规范:①统一名称,如“广皮白、广皮、橘皮”规范为“陈皮”,“抱木茯神、茯神木”规范为“茯神”,“杞子”规范为“枸杞子”等;②删除人乳粉、青葱管等临床少见药物。

1.5 数据分析

将所选取医案的中医病名及处方整理至中医传承计算平台(V3.0)示例的Excel表格中,录入中医传承计算平台,选择“数据分析-统计分析”分析中药的四气五味、归经和功效;选择“数据分析-方剂分析”进行中药频次、关联规则及聚类分析[5]。

2 结果

2.1 检索结果

共纳入方剂119首,中药160味。

2.2 中医疾病频次分析

共纳入119例医案,其中包括胸痹心痛、心悸、不寐3种心系病证(见图1)。

图1 中医疾病频次分析

2.3 单味中药频次分析

使用频次≥10次的中药有21味,其中,位列前10的依次为茯神、茯苓、人参、半夏、生地黄、炙甘草、白芍、酸枣仁、生姜、麦冬(见表1)。

表1 单味药物使用频次分析 (频次≥10次)

2.4 中药气味归经分析

中药四气以温、寒、平为主,五味以甘、苦、辛为主,归经以心、肺、脾为主,具体分布见图2、图3、图4。

图2 中药四气分析

2.5 中药功效分析

分析中药功效,位居前3的依次是补虚类、利水渗湿类、清热类(见表2)。

图4 中药归经分析

表2 中药功效分析 (频次≥10次)

2.6 中药关联规则分析

以关联规则分析为核心处理算法,通过设置支持个数及置信度,确定用药规律。结合方剂数量、经验判断和相关参数提取数据预读,选择支持个数为10,置信度为0.6,进行关联规则分析,得出药物之间的关联规则,其中,频次≥10次的药物组合共有18组,位居前3的依次是茯神-人参、茯神-酸枣仁、茯苓-半夏;置信度≥0.6的药物组合共有11组,位居前3的依次是人参,酸枣仁-茯神、枳实-半夏、酸枣仁-茯神(见表3、4)。关联规则网络分析见图5。根据图5可以看出叶天士治疗心系疾病主要有以下3组中心药物:一是以茯神、酸枣仁、炙甘草、白芍、人参为中心的药物组合;二是以茯神、生地黄、阿胶为中心的药物组合;三是以茯苓、半夏为中心的药物组合。

表3 基于关联规则的药物组合频次分析(频次≥10次)

图5 中药关联规则网络分析

2.7 中药聚类分析

通过K-means算法对119首方剂进行无监督的聚类分析,设置聚类个数为3,提取到核心组合3组(见表5)。

表5 无监督聚类分析(聚类个数为3)

3 讨论

心系病证是指在外感或内伤等因素作用下,心功能失常所导致的一类病证,包括胸痹、心悸、不寐等疾病。《临证指南医案》所载治疗心系病证的医案实用性强,辨证精细,用药灵活,对于后世医家启迪甚多,具有重要的现实意义。

本研究结果表明,使用频次位居前10的中药为茯神、茯苓、人参、半夏、生地黄、炙甘草、白芍、酸枣仁、生姜、麦冬。从功效看,《临证指南医案》所载心系病证以虚证为主,亦有兼夹痰饮、瘀血者。《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生”,叶氏受东垣先生影响,在治疗内伤杂病时亦重视脾胃,并提出了“脾胃分治”之说[6],本研究发现《临证指南医案》治疗心系病证用药多为甘味药物,甘味入脾,与其重视脾胃的学术思想一致;结合中药药性分析看,叶氏所用药物多为甘温、甘寒之品,甘温者可运脾阳,甘寒者可养胃阴,体现其“太阴阳土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安”[2]的理念。

从药物组合关联图看,叶氏治疗心系病证常用的药物组合有3组:一是以茯神、酸枣仁、炙甘草、白芍、人参为主的补益心脾、养血安神药物。茯神可宁心安神,《本草纲目》载其:“治心病必用茯神”[7],因其抱木心而生,故认为可治心病;酸枣仁味酸益血,入心、脾经,有大补心脾之效,《神农本草经》言其:“久服可安五脏”[8];炙甘草味甘入脾,有补中之效;人参味甘、性温、微寒,叶氏在《本草经解》中言人参可益气血、止惊悸。以上四味合用意在心脾同治、气血双补。从五脏相生看,心、肝二者为子母关系,虚则补其母,故在治疗心系病证时多配合白芍,以求心肝同治。诸药合用,共奏健脾养心、安神定志之功,可用于治疗因气血虚弱、心脾两虚导致的不寐、心悸等。

二是以茯神、阿胶、生地黄为主的滋阴养血药物,《本草经解》言:“茯神气平益肺,肺气下降则心亦下交;味甘益脾,脾气上升则肾亦上交。”茯神可交通心肾;阿胶为血肉有情之品,叶氏认为其滋阴养血力强,非草木能比;生地黄味甘性寒,养阴生津,与阿胶合用,可加强滋阴养血之功,且可防阿胶滋腻之性;配合茯神可用于治疗因阴虚火旺、心肾不交所致的心悸、胸痹、不寐等。

三是以茯苓、半夏为主的化痰除饮药物,仲景言:“病痰饮者当以温药和之”,叶氏继承其思想,认为久病可入络,在治疗心系病证时常选用辛温通络之品[9]。半夏味辛性温,取其辛燥之性可消痰去湿,同时选用桂枝、生姜等辛温药物温通心阳,以达辛温通络之效;脾乃生痰之源[10],故治痰必治脾,茯苓味甘淡有健脾益气、利水渗湿、宁心安神之效,枳实可消胸中痞满、逐心下水饮,两者同用化痰除湿功甚。故此药物组主要用于治疗因痰湿、水饮引起的胸痹、心悸、不寐等。结合以上分析,笔者认为叶氏治疗心系病证多以补益心脾、滋阴养血、温通阳气、化痰除湿为法,治心为主,注重五脏之间的关系,兼顾脾、肝、肺等脏,审因用药[11]。

通过聚类分析得出3组核心组合,组合1:茯神、人参、生地黄、阿胶、天冬。该组合中茯神宁心安神,人参补脾益肺、生津养血,生地黄凉血养阴,阿胶补血滋阴,天冬养阴生津,诸药合用,共奏滋阴养血、宁心安神之功,适用于肝肾阴血亏虚所致心系病证。组合2:茯神、人参、茯苓、酸枣仁、炙甘草。该组合以茯神汤为基础方加减,具有补脾益心、养血安神之功,主治心血不足所致心系病证。组合3:枳实、薤白、半夏、茯苓、生姜。该组合以枳实薤白桂枝汤为基础方加减,方中薤白辛温通络,可开胸痹而降逆,枳实、半夏、茯苓健脾化痰,合用通阳散结、祛痰下气,主治胸阳不振、痰气互结所致胸痹、心悸等病证。

综上所述,运用中医传承计算平台分析《临证指南医案》治疗心系病证的组方配伍规律,探索叶氏治疗心系病证的用药规律及潜在核心药物组合,部分核心药物组合具有一定的临床参考意义,可为临床用药提供新思路,也为新处方研制提供了依据。