内外双针缝合法与全内缝合法在关节镜手术治疗膝关节外侧盘状半月板损伤中的效果比较

王尉霖,王 超,王雷弟,张大刚

(四川省广安市人民医院 a.骨与关节外科,b.骨科,四川 广安 638000)

膝关节半月板损伤是骨科运动医学专业常见的疾病,通常由膝关节急性扭伤或慢性劳损导致,导致膝关节疼痛、活动受限[1,2]。盘状半月板为畸形状态下的半月板,韧性较差,在承受来自膝关节的负荷时,更容易因为运动不协调而发生撕裂性损伤[3,4]。半月板损伤主要采取关节镜手术治疗,手术缝合通常采用内外双针缝合法,但该缝合技术操作复杂,步骤繁琐,还有可能导致并发症[5～7]。近年来,新发展的全内缝合法开始应用于临床,手术周期更短,大大提高了手术效率[8]。本研究从膝关节功能、疼痛、并发症等方面探讨内外双针缝合法与全内缝合法关节镜的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月至2022年1月我院收治的153例膝关节外侧盘状半月板损伤患者,纳入标准:①受伤部位为膝关节外侧的半月板;②MRI显示半月板撕裂性损伤[9];③盘状半月板[10];④采用关节镜手术治疗,符合手术指征。排除标准:①膝关节软组织病变;②膝关节组织感染或全身性感染;③膝关节腔闭塞或关节囊有较大破损;④既往膝关节手术史;⑤凝血障碍。根据关节镜手术的缝合方法,74例患者采用全内缝合法设为研究组,79例患者采用内外双针缝合法设为对照组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组采取内外双针缝合法。使用手术刀切开膝关节皮肤表面,作3个切口,关节镜进到关节腔内,系统性地检查膝关节的交叉韧带、半月板等结构,在关节镜下观察半月板撕裂的程度。将外穿针插入口位置,在半月板撕裂的位置缝合缝线,从伤口由内向外穿出,对半月板撕裂的位置有效缝合。然后在距离半月板撕裂的部位5 mm处穿刺,固定缝线并打结(图1)。关节镜手术结束后,使用绷带固定膝关节,后续进行冷敷,患肢制动。术后1 d后开始康复锻炼,术后2周后拆线。

图1 内外双针缝合法 a:缝合前,关节镜下可见半月板存在明显撕裂;b:缝合后,关节镜下可见半月板撕裂的位置缝线由内向外穿出

研究组采取全内缝合法。应用FAST-FIX半月板修复系统,使用2-0不可吸收超高分子量聚乙烯ULTRABRAID缝线,锚中间有缝线穿过。在关节镜辅助下,根据患者的膝关节半月板的撕裂情况,调节缝合器的长度,然后将缝合器插入关节腔,选择围挡的位置,缝合器进入关节囊内,针头穿过关节囊,缝合完毕后缓慢撤出针头。将不可吸收的锚放置在关节囊外,拉紧预先打结的缝线,即可收紧半月板。技术要点是缝合器经半月板撕裂口穿出,至半月板后缘后将第一个固定结推出,同样的方法推出第二个结,抽出缝合器,用推结器将打好的结拉紧,完成缝合(图2)。关节镜下再次检查缝合的半月板是否稳定,缝合手术切口。关节镜手术结束后,使用绷带固定膝关节,后续进行冷敷,患肢制动。术后1 d后开始康复锻炼,术后2周后拆线。

图2 全内缝合法 a:缝合前,关节镜下可见半月板存在明显撕裂;b:缝合后,关节镜下可见半月板撕裂处缝线与固定结

1.3 观察指标①膝关节功能Lysholm评分[11]:包括8个项目,总分100分,术前、术后1、3、6个月分别评分。③膝关节功能AKS评分[12]:包括2大部分,总分100分,术前及术后1、3、6个月分别评分。③视觉模拟疼痛评分(VAS)[13]:总分10分,术前及术后1、3、6个月分别评分。④手术时间、住院时间、医疗费用。⑤并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差描述,组间比较采用t检验或重复测量数据的方差分析;计数资料以百分比描述,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Lysholm评分比较术后1、3、6个月,研究组Lysholm评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Lysholm评分比较 (分)

2.2 两组AKS评分比较术后1、3、6个月,研究组AKS评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组AKS评分比较 (分)

2.3 两组VAS评分比较术后1、3、 6个月,研究组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分比较 (分)

2.4 两组手术时间、住院时间、医疗费用比较与对照组比较,研究组手术时间更短,医疗费用更高(P<0.05);两组住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组手术时间、住院时间、医疗费用比较

2.5 两组并发症发生情况比较两组患者均未出现关节感染、关节腔积血、止血带麻痹综合征、神经损伤、下肢静脉血栓等并发症。对照组7例(8.86%)术后1个月内在膝关节屈曲活动时有不适感,自觉膝关节过紧。研究组未出现膝关节屈曲活动时的不适感。研究组并发症发生率低于对照组(χ2=4.992,P=0.025)。

3 讨论

盘状半月板又称盘状软骨,在亚洲人群中外侧盘状半月板的发病率多于内侧[14]。盘状半月板相比正常半月板较大,纤维排列杂乱,关节滑液分布不均,导致应力不集中,无法随股骨髁的运动而相应形变,极容易因运动不协调而诱发半月板撕裂[15]。临床主张,盘状半月板损伤后应在关节镜手术下切除损伤区域并缝合保留半月板边沿,使之逐渐恢复成正常半月板的形态[16,17]。

内外双针缝合法与全内缝合法均为关节镜手术的常用缝合技术,本研究探讨两种缝合技术的优劣,结果显示,术后1、3、6个月,两组Lysholm评分、AKS评分逐渐升高,且研究组Lysholm评分、AKS评分高于对照组。上述说明,两种缝合方法均能有效修复撕裂损伤的盘状半月板。促进提膝关节功能的恢复,不过全内缝合法的效果更优于内外双针缝合法。术后1、3、6个月,两组VAS疼痛评分逐渐降低,并且研究组的VAS疼痛评分低于对照组。上述说明,两种缝合方法均能减轻膝关节疼痛,改善症状,不过全内缝合法减轻膝关节疼痛的效果更优于内外双针缝合法。本研究发现,研究组的手术时间短于对照组,研究组并发症率也低于对照组。鄢含坤等[18]研究也表明盘状半月板损伤关节镜手术治疗中,全内缝合法能有效减轻术后疼痛,而且手术用时短,术中出血少。

内外双针缝合法可以在关节镜下行半月板褥式缝合,容易损伤血管和神经,临床上为了避免相关并发症,医师需要在半月板后方额外作切口并分离皮下组织,增加了创伤,延长了手术时间,步骤繁琐、操作复杂;而且缝合后半月板部分时操作空间受限,损伤患者血管和神经的风险增加,缝合有一定难度。分析全内缝合法的原理与优势[19,20]:全内缝合法基于FAST-FIX系统,使用两个可滑动的专门的半月板缝合器,可以有效固定伤口处,缝合稳固,不会压迫关节内外侧的血管神经,故而降低了神经损伤并发症的发生率。全内缝合法解决了内外双针缝合法的上述缺陷,更适合于盘状半月板的修复。就技术而言,市场上开发了更为精细的、专门的半月板缝合器,简化了操作,熟练后操作方便快捷,大大缩短了手术时间,但缺点是医用耗材贵、手术费用较高。

综上所述,针对盘状半月板损伤的关节镜手术,相比内外双针缝合法,全内缝合法操作更加简单,膝关节功能恢复更好。