新冠疫情后加强急诊科和发热门诊一体化建设的建议

袁 媛,李 妍,朱华栋

(中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院急诊科,疑难重症及罕见病国家重点实验室,北京 100730)

自2019年新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情爆发,全球感染人数不断增加,对医疗系统造成冲击。随着病毒毒力减弱及社会需求的变化,2022年12月起,我国发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》(以下简称新十条),规定除养老院、医疗机构、学校等特殊场所外,不再要求提供新冠核酸阴性证明及健康码。意味着延续3年的新冠疫情管控政策结束,COVID-19被列为乙类乙管传染病,迎来后疫情时代。在短时间内,以BA5.2.和BF.7为主导的奥密克戎毒株迅速在中国大陆传播。感染患者数量快速上升,给医疗卫生系统带来挑战,以急诊科为主的医疗科室首先受到冲击。北京协和医院自SARS以来,成立了发热门诊,主要针对具有呼吸道症状、消化道症状、发热、流行病学史的患者进行筛查及初步诊治,病情复杂或危重的患者将转诊至普通急诊、抢救室等。由于疫情防控需要,自2020年1月开始,北京协和医院发热门诊开始对患者进行新型冠状病毒筛查。自“新十条”实施后,新型冠状病毒阳性的患者也可转入普通急诊进行进一步治疗。发热门诊及急诊形成一体化管理。本文对比了北京协和医院在新十条实施前后20天中,就诊于急诊科、发热门诊的患者人数及病种的差异。结果表明在新十条实施后,因呼吸道症状就诊的患者总数及占比急剧增加,有限的医疗资源难以满足所有患者的就诊需求。结合这一结果,提出相应的应对措施,以期待大型公立医院急诊科为下一波突发公共卫生事件做好准备。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2022年11月17日至12月27日北京协和医院急诊及发热门诊的患者就诊量、年龄、危重程度、就诊科室及第一诊断。

1.2 方法比较“新十条”实施前后20天每日就诊患者总人数、疾病严重程度、年龄分布变化、疾病分布变化。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。分类变量采用卡方检验,连续变量采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

“新十条”实施前后每日就诊人数见图1。2022年11月17日至12月6日(放开前),急诊及发热门诊日均就诊人数为253人次,最高日为402人次;12月8日至12月27日(放开后),急诊及发热门诊日均就诊人数为684人次,最高日为1054人日,放开前后日均就诊人数差异有统计学意义(P<0.001)。放开前平均就诊年龄为(51.90±0.37)岁,放开后平均就诊年龄为(55.44±1.2岁),差异有统计学意义(P=0.008)。

图1 “新十条”实施前后20天,急诊及发热门诊每日就诊人数

在疾病严重程度分布方面,放开后I、II、III级患者较放开前显著增多(P<0.001)(图2)。在科室分布方面,放开后就诊于发热门诊的患者比例显著增加,就诊于急诊内科的患者比例持平,就诊于急诊外科、妇产科、神经科及其他科室的患者比例减少(图3)。在病种分布方面,放开前诊断肺部感染的患者占2.41%,放开后诊断肺部感染的患者占20.59%(P<0.001)。在放开前,因呼吸道症状(含肺部感染)就诊的患者占9.12%,放开后,因呼吸道症状(含肺部感染)就诊的患者占46.18%(P<0.001)。

图3 “新十条”实施前后各科室患者比例 a:“新十条”实施前;b:“新十条”实施后

3 讨论

美国、韩国的对于Covid-19早期流行期间的急诊就诊情况统计结果显示,在2020年新冠流行初期,急诊就诊人数较前减少[1,2]。尤其是非COVID-19患者包括神经科、外科、精神专科的专业咨询减少,而诊断COVID-19及重症患者的比例增加。根据美国急诊医师协会在2020年4月的投票调查,80%的患者担忧在急诊感染新冠,73%的患者担心造成不必要的医疗负担。而在2022年12月,在以BA5.2.和BF.7为主导的奥密克戎毒株迅速传播期间,我国急诊及发热门诊的就诊量在短时间内激增,重症患者尤其是以呼吸道疾病为主的患者明显增多。以急诊为主的医疗卫生系统受到冲击。造成这一现象的原因可能包括:社会感染人数总量激增,社会恐慌蔓延,急诊就诊便利、医护人员感染等。美国的统计数据显示,37%急诊就诊患者为非紧急情况,实际无需急诊就诊[3]。急诊科的便利性、医生转诊以及对初级医疗机构医生和其他替代疗法的不信任,是造成非紧急病情但就诊于急诊科的原因。在中国,大多数综合医院的急诊科非紧急患者的比例高达50%以上,远高于37%。全社会及各级医院应该采取有效措施,加强分级诊疗,努力减少急诊非紧急患者的比例,避免有限的急诊资源被大量非紧急患者占用。急诊和发热门诊更需要加强一体化建设,共同应对突发公共卫生事件带来的剧烈冲击。

3.1 进一步加强预检分诊及发热门诊建设为应对突发公共卫生事件,SARS时期创立发热门诊,此后主要职责为筛查呼吸道传播疾病包括甲型流感、乙型流感及急性胃肠炎。同时承担了对于发热患者的初步筛查及治疗职责。在此次COVID-19流行期间,发热门诊起了至关重要的作用。一方面减少了普通患者、无防护医护人员与阳性患者的接触,另一方面缓解了急诊其他区域的压力。在新十条实施之后,发热门诊就诊量大幅增加。有发热、呼吸道症状、消化道症状、流行病学接触史的患者都需要前往发热门诊进行初步筛查,这其中包含一部分危重症患者[4]。这要求大型公立医院的发热门诊具备一定的危重症患者抢救能力,包括预检分诊对于危重症患者的识别、医护抢救能力的培训、抢救设备的配置和完善的发热门诊-抢救室转诊流程。同时发热门诊需保证医疗防护资源的充足,以保证医护的安全,避免不必要的人员折损。通过强化发热门诊的建设,COVID-19的传播得到了有效的遏制[5]。需要注意的是在新冠疫情得到控制之后,发热门诊的就诊量会逐渐减少,但发热门诊仍需继续坚持完善的分诊及筛查流程[6],与急诊保持密切的联动,同时还需要具备随时扩充、应对突发事件的能力。

3.2 加强医联体建设,打通转运通道在此次奥密克戎毒株迅速传播期间,大型三甲医院首先受到冲击。这与国人长期的就医习惯有关,因为便捷和对基层医疗服务的不信任,群众更倾向于前往大型综合医院诊治。但综合医院有限的床位难以满足迅速增长的患者数量。一部分病情较平稳的患者可以转诊至联系紧密的基层医联体单位,打通大型医院急诊科与基层医联体的转运通道,可以缓解三级医院急诊科的接诊压力,三级医院可以查房、会诊等方式帮助基层医院提升诊疗水平及救治能力[7]。

3.3 加强危重症患者救治能力从统计结果中可知,在新十条实施后的初期,急诊和发热门诊就诊患者中I、II级患者比例大幅提高,大部分患者为呼吸系统疾病,存在低氧血症、感染性休克等问题。大量患者积压在急诊和发热门诊,难以进行院内或院外分流。这要求急诊科医师必须具备危重症救治能力和复杂患者的处理能力。为应对疫情和未知的公共卫生事件,急诊专科医护需要加强专科能力建设,提升自身实力。同时在救治设备方面,本次新冠奥密克戎大流行期间依然暴露出我国综合医院生命支持设备储备不足的问题。呼吸机、监护仪短缺,甚至出现壁氧接口、氧气瓶等不足的状况,急诊科应该在平时就做好物资储备工作,以期应对随时可能发生的突发公共卫生事件。

3.4 强化安宁缓和医疗理念从统计结果中可以看出,此次疫情期间,老年患者显著增加。对于老年、多合并症、肺部感染较重的患者,治疗效果往往不佳。在面对终末期患者时,部分医生感到很无力[8]。尤其在新冠流行期间,急诊科医护在高强度工作压力下,仍需要花费大量时间妥善处理终末期患者的治疗工作和家属安抚工作。安宁缓和概念的引入可以有效帮助终末期患者及家属,减少患者痛苦及不必要的医疗资源浪费。在此次新冠奥密克戎流行期间,安宁缓和团队与各专科紧密合作,在帮助临床解决终末期患者的救治方面发挥了重要的作用。

3.5 加强大数据监控网络及人工智能建设在我国COVID-19防控过程中,大数据技术发挥了重要作用。使用的数据包括医疗健康数据、防疫数据等。吴军等的研究发现大数据监控存在一些问题如收集效率低下、质量难以保证、使用效率低、共享缺乏等[9]。急诊科应该充分应用各种信息化手段,建立自己的数据网络及预警监测体系。