基于服药依从性的主动式干预对社区精神分裂症患者康复的影响

孙 莉, 谢红涛, 陈 俊, 李清伟

(1. 上海市普陀区精神卫生中心,上海 200065; 2. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心,上海 200030)

精神分裂症是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病,除急性期住院治疗外,大部分患者在社区中呈慢性进展,病情常反复,迁延不愈。患者自理能力差,社会功能缺陷,给家庭与社会带来极大负担。据统计,精神分裂症患者最终发生社会功能缺陷率高达50.0%,占我国精神残疾患者的78.70%[1],因此社区康复对精神疾病患者显得尤为重要。目前精神分裂症患者社区康复,仍以药物控制精神症状为主,服药不依从和较短时间内终止治疗易导致患者疾病复发、功能受损严重,给患者的康复和社会回归带来不良影响[2]。由于严重精神障碍患者大多需要全程、综合、长期的治疗,因此出院后能否在社区得到有效连续的治疗及康复至关重要。主动式干预模式是通过在社区建立由精神科医生、心理治疗师、护士、社会工作者参与的多学科服务团队,与患者共同制定服务计划,主动为患者提供长期康复服务的综合服务模式[3]。国外相关研究显示,主动式干预模式,与传统社区管理模式相比,具有覆盖面广、消耗小、效果显著的特点,能够有效提高患者治疗依从性,提升照料者的照料技巧,降低复发率,改善生活质量,改善患者在自尊、自主性和其他行为方面的问题,提供连续性、及时性、协调性的康复服务,为促进社区精神分裂症患者康复起到重要作用[4]。既往的主动式干预着力于康复技能方面的研究,以服药依从性为核心的主动性干预方面的应用研究较少。基于此,本研究通过在社区精神分裂症患者中开展“以患者为中心,以治疗依从性为核心”主动式干预模式,聚焦患者治疗康复过程的核心问题,开展服药依从性的相关干预措施、重返社会康复训练,并进行疗效评估,探索聚焦服药依从性的主动式干预对社区精神分裂症患者康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年6月—12月在上海市普陀区社区中符合精神分裂症诊断的3 200名病例中,采用随机抽样方法选取患者120例,采用随机数字表法进行分组,分别纳入研究组和对照组,每组各60例。实际完成病例研究111例,因迁至他处退出4名,躯体疾病退出3名,监护人无法配合退出2名,共计9例患者脱落,未纳入统计,见图1。

图1 入组对象筛选、随机分组和脱落情况Fig.1 Enrollment screening, randomization, and drop-out

排除标准: (1) 合并严重躯体疾病的病例;(2) 合并有酒精及药物依赖史的病例;(3) 在观察期内不愿/不能完成观察和随访的患者。

终止标准: (1) 精神科医师确诊为病情复发,复发标准为PANSS总分增加≥25%[5];(2) 严重躯体疾病发生。

本研究获上海市普陀区精神卫生中心伦理委员会批准[批准号: (普精)伦审2021第005号],所有入组患者监护人均签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

对照组仅予以常规抗精神病药物治疗与门诊随访,研究组在此基础上还接受服药依从性相关主动式康复干预措施24个月,具体措施如下。

1.2.1 团体干预 团体治疗1次(每2周),每次60 min,共10次;指导内容包括常见精神症状应对技巧、药物管理技能培训、复发先兆识别与预防、服药依从性问题解决方法训练、人际交往训练等。

1.2.2 个体干预 对患者评估和明确个体需求,每月1次,给予药物时: 应对病耻感、药源性焦虑的个体心理治疗;减少服药复杂性: 规范化药物组合和用药频次;发放计数药盒装置,使用用药日记、提醒卡,为患者建立信息手册、24 h药物热线,定期电话联络。

1.2.3 家庭干预 在第1、3、6、12个月,分别组织研究组家庭进行4次60 min的集体健康指导,指导内容包括: 关于精神分裂症自然病程、应对病耻感、服药依从性等内容的团体心理教育和同伴咨询、如何了解患者需求以及家庭动力、支持药物管理体制、处理病耻感和药源性焦虑、如何应对处理患者对治疗的障碍。

为了更直观地了解直流式截止阀的结构形式与运动状态，为接下来的流场分析提供模型，首先对于我们所设计直流式截止阀进行三维建模，构成一个完整的阀体结构。所建立的直通式截止阀模型如图1。

1.2.4 社会技能康复 每2周1次,每次1 h,内容包括生活自理能力训练,药物自我管理训练,社会理解能力训练和认知能力训练,通过与患者进行访谈教育鼓励患者积极与他人接触,服药生活规律、劳逸结合,培养患者适应环境的能力。

1.2.5 随访频次 个体随访每月1次,家庭随访每季度1次。干预前、干预12个月和干预24个月后再次随访患者的康复情况,并进行量表评定。

1.3 观察指标及评定方法

1.3.1 主要评估工具 (1) 阳性和阴性症状量表(PANSS): 评估患者精神分裂症症状,有30个条目,每个条目均为17级评分,分数越高说明精神症状越严重[6]。(2) 个体和社会功能量表(PSP): 评估患者的社会功能水平,分为6种严重程度,分值为0100分,得分越高,社会功能水平越好[7]。(3) Morisky量表(MAQ)评定患者临床服药依从性,通过400名患者的信度分析,Cronbach α系数=0.61。计分方面: 17条目中,“是”为0分,“否”为1分,其中条目5为反向计分;第8条改用Likert 5级计分法(“从不”计为1分,“偶尔”计为0.75分,“有时”计为0.5分,“经常”计为0.25分,“总是”计为0分)。本研究评分结果分为2个等级: 8分为服药依从,8分以下为服药不依从[8-9]。

1.3.2 主要观察指标 随访评估不同时间节点患者精神症状、社会功能、康复状况、服药依从性等康复指标。

1.3.3 次要观察指标 患者一般资料,疾病复发情况、用药情况。

1.3.4 评估方法 由2名经过统一培训的精神科医师进行量表评定,经过培训其对评定工具和诊断标准一致性检验Kappa值为0.841.0(P<0.01)。本研究持续时间为24个月,采用单盲法,在入组前和入组后第12、24个月分别进行评定。患者复发后,以末次观测推进法进行数据处理。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

干预前研究组和对照组患者在年龄、性别、职业、病程、婚姻状况等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明两组患者具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 PANSS量表分结果

干预前两组PANSS量表分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预12个月和24个月后,研究组PANSS量表分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),而对照组PANSS量表分无明显变化,差异无统计学意义;研究组干预后,与同组干预前比较PANSS量表分下降明显,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 干预前后两组患者PANSS、PSP量表分比较

2.3 PSP量表评分结果

干预前两组患者PSP量表分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预12、24个月后研究组PSP量表评分均优于对照组,与同组干预前比较社会功能改善明显,差异有统计学意义(P<0.05),对照组以上评分无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.4 服药依从性比较

入组时两组患者服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05);干预12、24个月后,两组患者服药依从的比率均有增长,差异比较均有统计学意义(P<0.05),研究组服药依从的增长比率高于对照组;同组内干预不同时点比较,研究组服药依从性差异有统计学意义(P<0.05),对照组服药依从性差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者干预前后服药依从性比较

2.5 干预期内两组终止干预病例随访情况

两组在12个月干预期内因病情复发而再次住院终止干预病例中,研究组复发2例,对照组4例,经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05);在1224个月随访期内,研究组复发6例,对照组15例,研究组复发增长比率低于对照组,经χ2检验,差异存在统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 干预期内两组病例病情复发情况比较

3 讨 论

现代医学模式要求既要治疗患者精神症状,更要注重患者社会功能整体康复,而社会支持体系有效、社区康复环境良好、长期积极主动的治疗依从将减少患者疾病复发,有助于患者全面康复。精神分裂症患者回归家庭后,常因环境改变、家属疾病知识缺乏及相关技能等欠缺,易出现专业治疗及康复指导中断,病情反复发作,情感衰退、治疗依从性差,加重患者及家属负担[10]。因此在社区开展主动式干预模式,是集诊疗、健康教育、疾病管理和个体化治疗为一体的康复模式,通过将服药依从性的疾病管理和技能训练等内容融入,能够有效提高患者治疗的依从性,提升家属的照料技巧,降低复发率,改善患者长期生活质量,在社区精神分裂症患者中已广泛开展[4]。

本研究将患者服药依从性作为社区主动式干预模式关注重点,干预12个月和24个月后,研究组患者PANSS量表分均低于对照组。研究组自身干预12个月、24个月比较,精神病性症状也有明显改善,说明与单纯药物治疗相比,着力于服药依从性的主动干预措施对缓解精神症状有积极作用,更能有效控制患者精神症状。患者充分了解疾病发展,对疾病的态度及认知发生改变,服药不依从的行为得到纠正,提高患者对坚持治疗的信心,使其慢性精神症状得以控制,患者的预后得到改善,患者尽早回归社会[11]。有研究表明,医师主动引导、医患共同参与互动的临床决策模式,能提高患者和家属对优效治疗的认知和接受度,显著改善沟通效果,促成医患双方对最优治疗方案的共同认知[12]。同时,有效的家庭干预,使家属了解实际有用的疾病知识,将其应用于患者日常监护和照料中,影响患者的认知及行为,提高患者在家庭和社会中的适应能力。患者能实际感受到家属的关爱和治疗康复方面的有效支持,症状改善更明显,降低疾病的复发率及致残率。

本研究通过干预,研究组患者PSP量表评分优于对照组,表明患者自身社会适应能力和心理适应能力有所提高,对疾病的长期治疗具有积极疗效,进一步说明实施主动式干预模式的重要性,通过积极干预社区患者服药依从性,患者社会及家庭功能有不同程度的康复,社会兴趣、生活能力等功能得到明显改善。通过积极主动干预,使患者和家属获得更多的医疗支持和信息分享;提供专业持续情感支持和危机干预力量,减轻患者家属的照料负担,同时更好发挥家庭支持作用,有效促进患者精神康复和回归社会。更多学者研究指出,对于出院后精神分裂症患者,加强对服药依从性、生活质量、社会功能、精神心理症状等干预,在服药管理的基础上,给予心理健康教育、康园工疗站的工作训练,有效提高治疗依从性及改善社会功能[13-14]。袁周玲等[15]研究表明社区严重精神障碍患者冲动暴力行为发生率与规律服药率呈负相关,主动社区干预为易肇事肇祸患者的有效干预模式,通过提高规律服药率,降低冲动行为发生率和复发再住院率。同时,主动式干预通过适当地增加社区干预面访次数,对患者服药依从性具有较大的促进作用,利于患者病情的恢复,尽早回归社会,这也促使社区主动式干预康复模式成为慢性精神分裂症治疗体系中重要组成部分,说明家庭与社会因素对促进患者康复具有重要意义[16]。

通过帮助患者及家属正确识别复发先兆、了解坚持服药的意义,使患者及家属掌握主动积极的疾病应对模式;着力于服药依从性和病耻感、抑郁等等负性情绪的心理干预内容,引导患者自我表达内心病耻感等负面情绪,处理负面情绪导致的治疗不依从,均有利于患者病情控制[17]。本研究结果显示,研究组患者表现出更高的服药依从性和低复发率,说明社区主动式干预对提高服药依从性、降低患者复发率有积极作用。技能训练中患者通过自我药物处置技能的学习,提高患者对疾病的自我掌控感和自我成就感,并拓展到日常生活中,更好地帮助患者及家属恢复社会职能角色,巩固长期康复效果。有研究显示,积极主动的综合性干预可有效减少精神分裂症患者住院次数与天数,避免和延缓复发,同时改善患者社会功能及治疗依从性,诸如就业、社会技能、治疗依从性以及满意度也是精神分裂症积极干预目的之一[18]。

综上所述,聚焦于服药依从性的主动式干预模式,随着患者服药依从性提高和精神症状缓解,对疾病认知能力提高,从被动盲目地接受看护变为积极主动、个体化提高康复效能,可使社区精神分裂症患者降低复发率、治疗趋向正规,病情减轻对社会功能有积极影响。通过社区康复医疗团队、家庭成员、朋友及社区工作者组成四位一体“康复同盟”,由康复治疗团队在社区建立“以患者为中心,以治疗依从性为核心”主动式干预,形成社区综合康复模式,在上海现有社区条件下具有可操作性,通过结构化系统康复稳定社区患者病情,减少复发率,对患者长期社区康复和疾病转归具有积极意义,值得应用推广,有利于社区精神卫生工作者全面开展病情防治。

本研究的不足之处在于仅将与监护人共同生活的严重精神障碍患者纳入,没有纳入独居的严重精神障碍患者进行服药依从性的主动式干预,这可能会使研究结果产生偏倚。另外,本研究样本量较少,不足以完全、有效代表该干预模式在精神分裂症中实际疗效及作用,未来研究中仍需加强相关研究提供更有力的证据。