有一种“累”叫重症肌无力

金永寿

付小姐30出头，是个新媒体人，平时工作量比较大，干起活来可以说是没日没夜，凌晨两三点睡觉也是家常便饭。近日，她老觉得即便不是很累眼皮也抬不起来，有时不到下午整个人就提不起劲，剧烈活动后还伴有气喘和呼吸费力。刚开始付小姐还没留意，以为只要抓紧时间眯一会儿缓一缓就没事了。

一次外出采访，同行朋友突然盯着戴了口罩只露出眼睛的付小姐惊呼：“没见你一段时间，你的眼睛怎么整天处于半开合状态，是不是生病了？”

付小姐心里一惊，赶紧在网上预约挂号到神经科就诊。经过初步诊断和一系列检查，最终确诊出付小姐这种症状是一种叫“重症肌无力”的神经系统疾病。

重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状，也就是附着在骨骼上、能够做出动作的肌肉逐渐失去力量。起初，患者容易疲劳，在活动后感觉更加劳累，休息后能得到缓解，可表现为眼睑下垂、吞咽困难、讲话无力，甚至呼吸困难。

根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》数据显示，全球MG患病率为（150～250）/百万，预估年发病率（4～10）/百万，全球发病率无明显地域差异。2019年，国家神经系统疾病临床医学研究中心等机构进行中国MG的发病率、死亡率研究，覆盖全国31个省市1665家收治MG患者的医院，涉及2016-2018年的MG患者94，638人次，分析其发病率的年龄、性别和省份信息。研究结果显示，经年龄和性别调整后，我国整体MG发病率约为0.68/10万，70～74岁年龄组发病率最高，其中女性发病率为0.76/10万，男性为0.60/10万，总体住院死亡率为14.69‰，呼吸衰竭、肺部感染是肌无力危象患者的主要死亡原因。

临床表现不可忽视

临床上，当患者运动已经受到病损的肌肉后，可以引发肌无力症状加重，休息后症状又会改善。通常在发病几年内会明显影响患者的工作和生活。其中，某些肌肉群更容易被累及——

眼肌 超过半数MG患者的最初累及为眼肌，如一侧或双侧眼睑下垂、复视（可能是水平或垂直复视，闭上一只眼时症状改善或消除）。

面部和咽喉肌肉 约15%MG患者，首发症状表现在面部和咽喉肌肉，影响讲话功能，言语听起来很轻或有鼻音。其次是吞咽困难，容易哽咽，难以进食、喝东西或服用药片，某些情况下吞咽的液体会从鼻腔反流出，影响咀嚼功能，在用餐半途咀嚼变得无力。最后是面部表情的改变，由于肌力的改变及不协调，造成在微笑时看起来像龇牙咧嘴。

颈部和四肢肌肉受累 MG还可以导致患者颈部、手臂和腿部无力，而腿部無力会影响行走能力，颈部肌肉无力可能无法支撑头部，转颈、耸肩无力。另外，患者还会出现抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车等困难，步态可以表现为不稳定或“蹒跚”步态。

目前，根据受累的肌肉不同，临床上将MG划分为以下分型——

I型：眼肌型。病变仅局限于眼外肌，无其他肌群受累和电生理检查的证据。

Ⅱ型：全身型。有一组以上肌群受累，包括ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。

Ⅲ型：重度激进型。起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

IV型：迟发重度型。隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由I、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。

V型：肌萎缩型。起病半年内可出现骨骼肌萎缩。

机体免疫系统紊乱是主因

MG与其他自身免疫性疾病一样，发病原因主要是机体免疫系统出现紊乱而破坏了机体的正常“秩序”。

抗体因素：神经和肌肉是通过释放化学物质（神经递质），作用于肌肉连结处上的“受体”来完成两者间的交流。对于MG患者来说，其免疫系统会产生抗体，来阻断或破坏肌肉上针对乙酰胆碱-神经递质的受体。随着有效的受体减少，肌肉接收到的神经信号也会减少，从而导致肌肉变得虚弱无力。有研究还报告了存在其他抗体参与MG的发病过程，而且这些相关抗体的数量可能随时间推移而增加。

胸腺因素：胸腺是免疫系统的一部分，位于胸骨下方的上部胸腔。研究认为，胸腺触发或维持阻断乙酰胆碱受体的抗体产生。正常情况下，婴儿时期的胸腺比较大，成年时的胸腺变小。但是，一些MG患者的胸腺异常之大，有些MG患者的胸腺内还有肿瘤（胸腺瘤）。

其他因素：在极少数情况下，MG患者生下的孩子在出生时患有MG，及时治疗一般在两个月内可以康复。

实验室检查可辅助确诊

临床上，MG的诊断较为复杂，需要借助多种检查手段确诊。

药理实验：成人皮下注射一定量的乙酰胆碱酯酶抑制剂——甲基硫酸新斯的明，儿童可按体重计算的剂量进行皮下注射。然后根据每10分钟记录一次肌力情况，持续60分钟，以这些测试数据计算出改善肌力的相对评分。相对评分<25%为阴性，25%～60%为可疑阳性，>60%为阳性。

电生理检查：（1）低频重复神经电刺激（RNS）检查，检查面神经、副神经、腋神经和尺神经，当检查前后波幅衰竭达10%或15%以上为异常。（2）单纤维肌电图（SFEMG）检查，使用特殊的单纤维针电极，测定“颤抖”来研究神经-肌肉传递功能。当出现2个“颤抖增宽”或阻滞，则判断为异常。

血清学检查：（1）乙酰胆碱受体（AChR）抗体。约30%～50%的单纯眼肌型MG患者可检测到AChR抗体；约80%～90%的全身型MG患者可检测到AChR抗体。但是，抗体检测阴性者不能排除MG的诊断。（2）抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶 （抗-MUSK）抗体。部分AChR抗体阴性的全身型MG患者，可检测到抗-MuSK抗体，其余患者可能存在某些神经肌肉接头未知抗原的抗体或因抗体水平/亲和力过低，而现有手段无法检测。（2）抗横纹肌抗体。伴有胸腺瘤或病情较重且对治疗不敏感的MG患者中此类抗体阳性率较高。

胸腺影像学检查：约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤；约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生；约20%～25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。

选对治疗很关键

临床上，MG的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和一些特殊治疗。

1.口服药物。口服药物主要有两类，一类是乙酰胆碱酯酶抑制剂如新斯的明及Mestinon（美定隆，俗称大力丸），可以减低体内胆碱酯酶的作用，延长神经递质乙酰胆碱的刺激作用，从而改善已经受损的神经-肌肉传递功能。通常从少剂量开始，如嗅吡斯的明每次20mg，每天3次，逐步增加直至达到预期效果。如在餐前30分钟服药，进餐时的症状会得到改善。副作用有汗水较多及腹泻，嗅吡斯的明是作用短暂的药物，其半衰期约4小时。

二是免疫抑制类药物，包括强的松、环孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等可供选用。临床上，通常把这些药物与乙酰胆碱酯酶抑制剂结合使用。一些免疫抑制类药物的治疗需要服用几星期至几个月后才能见效。

也可以采用中医药治疗。重症肌无力属于中医范畴中的痿症。根据中医学说，脾脏主四肢肌肉，所以重症肌无力是脾阳的问题，以补中益气汤为治疗基础可取得较好疗效。不过，中医药主要是起到辅助和调理的作用。

2.血浆置换术及免疫血球蛋白。当患者重症肌无力症状严重时，如病情危险期，使用血浆置换术可以将病原抗体从循环系统中除去，达到治疗的目的。另外，静脉输入免疫球蛋白治疗，其疗效通常在1周内出现，疗效可持续3～6周。

3.手术。如胸腺切除术，当有胸腺瘤时，手术切除是必须的。但是，当患者不存在胸腺异常的情况下，手术存在争议，尽管某些患者在胸腺切除术后改善了病情。

此外，创新疗法有望为MG带来治疗变革。近年来，基于MG免疫发病机制的治疗新靶点不断涌现，包括靶向FcRn、靶向B细胞、靶向两种营养性B细胞因子、靶向补体、靶向T细胞、靶向细胞因子等。其中值得关注的是新靶点FcRn， FcRn拮抗剂可能成为一种新疗法，其能显著减低病理性IgG水平，用于治疗IgG介导的自身免疫疾病。新型FcRn拮抗剂efgartigimod用于成人全身型MG的关键性Ⅲ期ADAPT临床研究，结果显示，其治疗成人全身型MG具有良好的疗效和安全性，可以为全身型MG患者带来具有临床意义的力量和生活质量指标的改善。

日常护理不可少

想要有效防治该疾病，生活中除了早发现、早治疗，还需做好以下几点：

1.避免使用可能加重疾病的药物。已明确某些药物会对神经肌肉传递产生不良影响，导致临床肌无力加重。包括：（1）氟喹诺酮类抗生素可能会加重肌无力症状，如环丙沙星和左氧氟沙星；（2）氨基糖苷类药物应避免使用；（3）泰利霉素会导致MG的出现或恶化；（4）神经肌肉阻断药，应调整剂量；（5）麻醉剂，如利多卡因、普鲁卡因；（6）镁对乙酰胆碱的释放有明显抑制作用，相对禁用硫酸镁；（7）青霉胺；（8）程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂，如纳武利尤单抗和帕博利珠单抗；（9）某些心脏药物，如所有β受体阻滞剂和普鲁卡因胺應慎用。

2.避免劳累。过度劳累的工作或运动会对MG患者造成更大的损伤，建议患者尽可能保持休息，保证睡眠。

3.适量运动。早期MG患者可以适量进行运动，以增加肌肉强度，促进身体的代谢功能。但要先对自己身体进行客观判断，控制好运动量，保证身体不会受到损伤。

4.调整好心理状态。MG患者在发病后，容易产生心理负担。建议患者要调整好心态，树立信心，这样才能够积极地长期控制疾病。

5.预防其他疾病。MG患者很容易受到外界各种因素影响而导致生病，所以需要在生活中做好充分准备，预防其他疾病，在进行活动的时候，注意不要损伤到身体。

6.加强营养补充。MG患者体质较差并且抵抗力也低，这就需要加强营养补充，以保证身体健康，必要时还可以使用针对性的补助药和补助品。

总之，对于MG患者来说，治疗虽然重要，但也不能忽略生活中的护理。患者应做好护理工作延缓病情加重的速度，争取更大的治愈机会。

>>知识拓展 注意，MG需与多种疾病相鉴别

临床上，根据发病症状的不同，MG需分别与多种疾病鉴别。

眼肌型MG的鉴别诊断：（1）眼睑痉挛，表现为过度瞬目动作，氟哌啶醇、阿立哌唑或者氯硝西泮治疗有效。（2）Miller-Fisher综合征，肌电图检查及脑脊液检查有助于鉴别。（3）脑干病变，结合病史、头颅MRI以及特异性抗体检测有助于明确诊断。（4）脑神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ），头颅MRI及脑脊液检查有助于鉴别诊断。

全身型MG的鉴别诊断：（1）Lambert-Eaton肌无力综合征，多继发于小细胞肺癌，极少出现眼外肌受累，并有肌电图及血清抗体异常表现。（2）运动神经元病（进行性延髓麻痹），可出现上运动神经元损害证据及血清学检测发现。（3）肉毒中毒，在肌无力之前可出现突出的植物神经症状，电生理及血清学检查有助于与MG鉴别。（4）Guillain-Barré综合征，肌电图检查及脑脊液检查有助于鉴别。（5）炎性肌病，肌电图示肌源性损害，血肌酶明显升高、肌肉活组织检查有助于诊断。