序贯营养治疗成年神经源性肠道功能障碍患者1例报告

王 瑾，马向华，曾 珊

南京医科大学第一附属医院营养科，江苏 南京 210029

神经源性肠道功能障碍（neurogenic bowel dysfunction，NBD）指各类原因所致的支配肠道的神经功能受到影响，导致肠功能丧失或缺失的疾病［1］。其临床体征主要表现为患者便秘，或大便失禁、腹痛、腹胀等，严重影响其生存质量和原发疾病预后康复［2-4］。因胃肠功能障碍症状较为突出，NBD患者营养不良风险相应增加，异常胃肠蠕动给营养治疗带来一定难度，治疗途径、支持时机、制剂选择等均尚存疑惑。目前主要综合中西药物、物理因子等方法采取治疗并展开研究［1］，对于营养支持的病例研究鲜见。本文报告1 例成年女性NBD 患者，以序贯营养治疗为干预思路，评估治疗效果以期提供借鉴。

1 临床资料

患者，女，59岁，2021年3月26日因蛛网膜下腔出血行“脑室外引流术”“左侧脑室腹腔分流术”。9月15日转入本院康复医学科病区，拟“神经源性肠，不可归类在他处者”“蛛网膜下腔出血”收住入院。病程中患者神志清、四肢活动不利，大便需间歇灌肠，小便可自解，近期体重未见明显增减。近期治疗目标以提升患者营养，改善肺及消化道功能为主。康复训练以被动运动、肌肉电刺激、吞咽及言语认知训练为主，药物治疗以控制感染、稳定情绪、促进肠蠕动为主，未以口服微量元素补充或静脉输注血清白蛋白等方式纠正营养不良。

患者鼻饲饮食，分次推注含纤维整蛋白型肠内营养混悬液（TPF 1.0 kcal/mL）、1 000 mL/d。经与医生及家属充分沟通后，获悉患者近期见明显腹胀及纳差体征，9 月26日自述胃肠不适且呕吐拒食，腹部超声检查示不完全性肠梗阻，遂邀营养科行营养治疗。

参考“国家临床营养专业医疗质量控制中心关于印发《“提高患者入院24 h内营养风险筛查率”核心策略》的函”［5］，选用成人NRS2002营养风险筛查，营养状况2分、疾病严重程度2分、年龄0分，总分4分提示患者存在营养不良风险。依据“国家卫生健康委办公厅关于印发2022 年国家医疗质量安全改进目标的通知”［6］中“21-临床营养专业-提高住院患者营养评估率（PIT-2022-20）”，完成患者营养评估。患者入院身高166 cm，因卧床且周身水肿无法获知准确体重。患者自9月26日起肠内禁食，全日营养素摄入由肠外提供，供给量不足推荐摄入量50%。据9月29日生化检验结果，见低血糖、电解质缺乏、蛋白质营养不良体征。患者营养评估示营养不良，诊断存在蛋白质-能量营养不良、胃肠功能障碍。

患者自9月29日起启用序贯营养治疗方法，设立阶梯干预目标：①缓解消化道不适，优化肠外营养，提升需求满足程度；②恢复肠内营养，优化营养素摄入方式，改善营养状况；③制定长期肠内营养方案，保障操作性和配合度，满足预后所需（表1）。以患者标准体重为参考，分析营养需求满足情况（表2）。观察指标：①比较患者干预前后全日营养素摄入：总能量、肠内营养供能比、肠外营养供能比、三大产能营养素供能比；②比较患者干预前后营养状况：血红蛋白、白蛋白、总蛋白。采用Microsoft Excel 16.57统计学软件进行统计。

表1 营养治疗期间营养干预方案

表2 营养治疗供给营养素与推荐营养摄入量

患者自9月26日—10月7日处于肠内营养禁食期。9 月28 日腹部超声检查结果示“不完全性肠梗阻”，符合肠内营养支持禁忌证。为缓解消化道不适体征，医生及护理人员联合应用胃肠道动力药物、渗透性泻药和直肠功能训练，以助大便通利。为改善患者营养需求满足程度，营养师酌情调整肠外营养方案，以提升碳水化合物（CHO）供能比为主，将总能量增加至962.2 kcal，达目标能量需求63.7%。10 月8 日确认消化道无积便残留、无明显积气，患者无腹胀呕逆体征后，进入肠内营养适应过程。综合患者行动力限制和床旁技术操作难点，治疗期间未对患者行胃管重置或更替为鼻十二指肠管操作［7］。创新序贯营养治疗方法，营养师密切监测评估功能，选择恢复肠内时机，调整制剂组成成分。10月8日为缓和膳食纤维对患者胃肠道可能造成的刺激，仅予以无渣米汤、少量分次缓慢推注（100 mL/次），密切观察并评估消化道功能。确认患者全日进食后无不适且消化良好，酌情增加优质蛋白摄入、暂缓纤维及脂肪补充。滋养性肠内营养给予3 d后，确认患者消化道适应性良好，酌情增加优质脂肪摄入、降低肠外营养输入量，继续暂缓纤维摄入。经“肠内营养适应”后，患者肠外与肠内营养供能比调整至（74%∶26%）。

有研究表明Harris-Benedict 方程会高估住院患者实际基础代谢，可能造成过度喂养［4］。依据患者既往病史和病程，参考《脑卒中患者膳食指导》WS/T558-2017［8］，应用Schofield 修正公式和相应参考体重及活动系数，综合计算得出全日目标能量1 509.4 kcal。结合患者蛋白质营养不良体征和压疮，为尽早建立正氮平衡改善预后，推荐高蛋白质摄入85.4 g/d［PRO=1.5 g/（kg·d）］，CHO 推荐摄入188.7 g/d，脂肪（FAT）推荐摄入45.9 g/d，目标供能比CHO∶PRO∶FAT=50.0%∶22.6%∶27.4%。分析干预方案，患者全日摄入能量提升至1 669.7 kcal，供能比优化至（CHO∶PRO∶FAT=25.0%∶43.2%∶31.7%）。其全日能量需求满足程度提升66.8%，膳食结构符合高蛋白营养目标。

序贯营养治疗后，患者营养供给方式逐步由全肠外转为全肠内营养。据营养素摄入分析，干预期内患者能量日平均摄入量可达目标需求（73.9% ±15.9%），基本满足基础代谢所需。实验室检查结果变化见图1，总蛋白和血红蛋白保持在正常范围，白蛋白略低于正常且波动平稳。可见治疗期间，干预方案基本可满足患者营养需求，但未收获明显改善。

图1 营养治疗期间营养状况指标变化

营养治疗期间，患者未见严重不良反应，与序贯营养视情治疗相关。期间患者分次缓慢推注肠内营养，单次计量上调至200 mL/次，单日肠内喂养次数增加至8次，肠内摄入总液体量增加至1 600 mL。患者营养治疗期内，未见腹痛腹胀、二便尚可。期间呕逆1次，考虑与患者当日自主拔除胃管相关。

2 讨论

作为一种正常肠功能缺失的疾病，NBD在脊髓损伤和卒中患者中发病率较高［1］。本例结合“蛛网膜下腔出血”病史，考虑其由急性卒中发生后所致并发症之一。

2.1 营养治疗满足实际需求

分析患者营养需求满足情况可知，经营养治疗后其实际能量供给较干预前有明显提升，基本可达推荐标准。三大产能营养素的实际供给量较推荐稍有差别，重点突出优质蛋白质的充足补充和过量脂肪的适情下调。本治疗方案与WS/T558-2017［8］差异较大的是膳食纤维，方案由无渣米汤、无膳食纤维整蛋白型肠内营养粉剂、无膳食纤维乳清蛋白组成，实际膳食纤维摄入量为0 g/d。主要为对症治疗不完全性肠梗阻，序贯治疗后患者可自主排便，性状和频次均正常。

2.2 营养治疗影响评价指标

治疗期间患者营养状况基本同前但未见显著改善，较既往研究结果中常见的适宜能量摄入、优质蛋白补充可以纠正患者负氮平衡结果不同［3］，本研究的营养治疗方案未收获理想的改善效果。综合国内现有研究结果［4］和另一项欧洲的研究论述［9］对比分析可能存在的原因如下：①营养状况评估结果不准确：作为目前营养状况评估最常用的手段，患者的体重指数（body mass index，BMI）与正确评价其身体营养状况密切相关。由于患者无法站立或坐位完成体重测量、缺少体重床等其他替代工具的客观条件限制，以及全身性水肿导致较难准确测量体重，研究者在实际操作中仅以总蛋白、白蛋白水平完成替代评估。②能量摄入量计算结果不准确：由于无法获知患者的准确体重，在目标能量摄入量的计算过程中以其标准体重代替，故其基础能量消耗（BEE）的计算结果可能存在偏差。患者全日能量消耗应按照公式“BEE×活动系数”计算，活动系数应根据患者的活动度、应激状况进行系数调整。患者日常治疗以改善营养状况为主，未安排大量高强度康复训练，故研究者在计算中以“卧床=1.2”为活动系数，可能存在偏倚。③营养素摄入推荐量不统一：目前尚未有研究仅以NBD患者制定营养素推荐摄入量，故本研究以患者既往史为依据，参考WS/T558-2017［8］完成计算。实际营养治疗距卒中诊断和手术已逾半年，患者处于疾病稳定期或康复期，其能量消耗和蛋白质需求量可能不同。对比推荐标准，自启用肠内营养后，患者实际能量摄入均符合推荐范围，实际蛋白质摄入量则高于推荐水平。对于由脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）引发NBD的患者，目前亦未有统一的营养素推荐摄入标准。有研究表明，对处于疾病稳定期或康复期的患者可依据“22.7～27.9 kcal/kg×体重”公式计算推荐能量，“0.8～1.0 g/kg×体重”计算推荐蛋白质［2］。以此对比，本例肠内蛋白质实际摄入量高于推荐，能量实际摄入量逐步提升至高于推荐水平。④碳水化合物摄入量不足：CHO 作为人体主要产能营养素，其摄入量长期超过总能量的70%或低于40%都会有损健康。参考WS/T558-2017［8］，卒中患者CHO摄入应占总能量摄入的50%～65%。对比本研究方案，患者CHO实际摄入量均低于50%，可能造成补充PRO过度消耗，从而影响治疗效果。⑤膳食纤维摄入量受限：膳食纤维对于调节消化道功能、维持正常肠道菌群和肠屏障功能均有积极作用，参考WS/T558-2017［8］卒中患者的膳食纤维摄入量可为25～30 g/d。本例“不完全性肠梗阻”体征限制了膳食纤维的补充，无渣膳食于患者的排便性状没有造成负面影响。有其他研究者指出，过高纤维消耗会导致肠蠕动降低，15 g/d纤维摄入对控制NBD有益［9］。

营养治疗已成为各类患者综合诊疗的组成部分，针对NBD等胃肠道功能障碍的营养管理研究尚浅。国内外均有研究支持，对于由SCI 引起的NBD患者，消化道功能障碍所致便秘或排便失禁已严重影响其生存质量［10］。腹部不适和活动能力受限影响了此类患者对特定碳水化合物的消化和耐受性，可能诱发肠易激综合征［11］。然而过度追求能量及优质蛋白质的补充有可能导致过度喂养、能量代谢异常、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢性疾病［4，12-15］。为准确评价SCI 患者营养状况、计算适宜能量和蛋白质摄入量，有研究者提出SCI-SCREEN 营养评估方法，重点关注患者BMI 和肌肉质量［16］。研究亦推荐肠道功能障碍人群应用能量适宜的抗炎饮食或地中海饮食，其富含维生素A、维生素C、维生素D和ω-3多不饱和脂肪酸对于减轻慢性炎症有着良好效果［17］。适量膳食纤维摄入有助于调节胃肠道功能，但缺乏相应液体摄入量时，过高的膳食纤维摄入量可能导致肠蠕动降低，造成NBD患者治疗依从性减低［4，9，18］。因此膳食纤维的推荐摄入量更应密切关注摄入后患者的胃肠道症状，酌情调整。适当运动有助降低便秘发生率，降低炎症因子和氧化应激水平，改善SCI及NBD患者的生存质量［19-20］。

本例序贯营养治疗，对由卒中引起的NBD患者而言在减轻消化系统不适、优化营养素摄入方式、提升营养需求满足程度等方面均有积极作用，对纠正负氮平衡和营养不良的效果还有待进一步探索。