双叶左心耳心房颤动患者植入双左心耳封堵器1例

张鹏，赵青，刘文亨，孙品，蔡尚郎，王茂敬

经皮左心耳封堵术是预防心房颤动（房颤）血栓栓塞事件的有效方法，多用于具有抗凝禁忌或规范抗凝过程中仍出现血栓栓塞事件的非瓣膜性房颤患者，但不同房颤患者左心耳解剖结构具有差异，单一封堵器无法完全封闭左心耳，本文旨在报道双叶左心耳房颤患者成功植入两个左心耳封堵装置1例。

1 病例

患者女性，77岁，主因“发现心房颤动7年，发作性头晕2月”就诊于青岛大学附属医院。患者7年前查体发现房颤，无头晕、心悸、胸闷憋气等房颤相关症状，未行抗凝和抗心律失常治疗，2月前间断出现头晕，伴有步态不稳、双足麻木感，夜间感胸闷憋气。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史15年，脑梗死病史2月。入院查体：体温36.2℃，脉搏64次/min，呼吸16次/min，血压122/75 mmHg（1mmHg=0.133kpa），心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心瓣膜各听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，四肢肌张力正常，病理征阴性。实验室检查：血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能及甲状腺功能均正常。心电图示：心房颤动。超声心动图示：左心房扩大（前后径56 mm），二尖瓣中度反流，心律不齐，左心室射血分数60%，左心室舒张功能减低。临床诊断：持续性心房颤动，冠心病，亚急性脑梗死。该患者为非瓣膜性持续性房颤患者，病程长，左心房明显扩大，转复且长期维持窦性心律的成功率较低，患者CHA2DS2-VASc评分6分，校正的年卒中率为9.8%[1]，属于高危血栓栓塞风险人群，患者HAS-BLED评分3分，且年龄、卒中等出血危险因素不可逆，属于高危出血风险人群，不适合长期口服抗凝药物治疗，符合左心耳封堵术适应症，经与患者及家属沟通后，决定行左心耳封堵术。术前行心脏增强CT显示左心耳开口直径约40.19 mm（图1），经食道心脏超声检查未见左心耳血栓形成。

图1 患者心脏增强CT

患者取平卧位，穿刺左锁骨下静脉，置6F血管鞘，沿鞘送10极冠状窦电极至冠状窦内，穿刺右股静脉，X线透视下送8.5F Swartz鞘至上腔静脉，沿鞘送房间隔穿刺针至卵圆窝，穿刺房间隔成功后给予肝素5500 U（100 U/kg），并保持活化凝血时间（ACT）＞250 s，将Swartz鞘送至左心房，送加硬导丝至左侧肺静脉，沿导丝更换14F双弯长鞘（美国，波士顿科技公司）至左心房。在X线透视下沿长鞘将猪尾导管送至左心耳，于右前斜30°和足位20°行左心耳造影示左心耳呈双分叶状（图2），上下边缘直径40 mm，上叶直径23 mm，下叶直径16 mm。考虑单一封堵器无法完全封堵双叶左心耳，选取2个封堵器分别封堵左心耳的上下叶。经输送系统送30 mm Watchman封堵器（美国，波士顿科技公司）至左心耳上叶并释放后，行左心房造影及经食道多普勒心脏超声均显示无左心房与左心耳上叶之间的残余分流，行牵拉试验证实左心耳上叶封堵器位置稳定。经输送系统送21 mm Watchman封堵器（美国，波士顿科技公司）至左心耳下叶并释放后，行左心房造影及经食道多普勒心脏超声（图3）均显示无左心房与左心耳之间的残余分流，X线透视下分别行牵拉试验证实两封堵器位置稳定，释放封堵器，再次行左心房造影未见两封堵器周边残余分流，结束手术，手术时间42 min，X线曝光时间9 min。术后服用阿司匹林肠溶片100 mg/晚，1月后门诊随访，患者未诉不适，未发生血栓栓塞事件，复查经食道超声心动图显示两封堵器无移位，左心房内未见血栓形成，心包腔内无积液。

图2 右前斜30°和足位20°行左心耳造影

图3 经食道多普勒心脏超声

2 讨论

对于房颤患者，预防血栓栓塞事件是首要的治疗措施，左心耳是非瓣膜性房颤血栓形成的主要部位，左心耳的钩状结构及左心耳内膜凹凸不平的肌小梁引起血液瘀滞易导致血栓形成，分叶较多的菜花状左心耳更易形成血栓。经皮左心耳封堵术可明显降低非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险[2]，但左心耳的开口大小及左心耳的形态具有明显个体差异，目前Watchman封堵器和ACP封堵器均无法单独完全封堵开口内径超过30 mm的左心耳，封堵装置的形状与双分叶左心耳的开口的形状常难以匹配。有研究发现[3]，2.2%行左心耳封堵的患者需植入第二个封堵器，尤其是开口较大和具有双分叶的左心耳。对于开口较大的左心耳，有报道使用三明治叠加ACP封堵器的方式或并排植入Watchman封堵器的方式完成左心耳封堵[3]，但此种方式会导致两封堵器之间产生机械摩擦，有封堵器磨损甚至脱落栓塞的风险。对于双分叶的左心耳，可在左心耳的上下两叶分别植入Watchman封堵器从而达到完全封堵左心耳的目的[4-6]，由于梳状肌可将两封堵器分隔，可在一定程度上避免两封堵器之间的机械摩擦，理论上可降低封堵器磨损、脱落的风险。

本例患者的左心耳上下边缘内径达40 mm，梳状肌将巨大的左心耳分为独立的上下两叶，与既往报道的植入双心耳封堵器的左心耳形态特点相似[4-6]，使用单一封堵器难以完全封堵左心耳开口，为发生栓塞事件埋下隐患。为取得更好的封堵效果，我们于患者上下叶左心耳分别植入合适尺寸的Watchman封堵器，术中X线左心房造影和经食道多普勒心脏超声检查均显示两封堵器周边无残余分流，术后短期随访过程中患者未发生血栓栓塞事件，但长期有效性和安全性仍需大规模临床试验进一步研究。本病例为符合左心耳植入适应症的具有双分叶左心耳的非瓣膜性房颤患者行左心耳封堵术提供了临床参考。