多支血管病变的非ST段抬高型心肌梗死患者采用不同血运重建策略远期预后的比较

孟帅，左梅

中国心血管健康与疾病报告2020概要提示，尽管中国心血管疾病防治工作初见成效，但局势仍不乐观，心血管病的患病率及死亡率仍居首位，其中急性心肌梗死（AMI）死亡率呈快速上升趋势[1]。AMI作为冠心病中的急危重症，根据心电图ST段是否抬高分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。流行病学数据提示与STEMI相比，NSTEMI因临床病征及结局呈多样性，缺乏典型心电图表现，往往导致漏诊率及误诊率高，预后较差[2-5]。AMI患者及时开通心肌梗死相关血管可改善预后，降低死亡率。研究表明，AMI合并多支血管病变（MVD）约为41%～67%[6]，其预后相对单支病变患者差。目前对非梗死相关血管狭窄是否进行预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以达完全血运重建尚存争议。2018年ESC指南建议STEMI伴MVD患者出院前对非梗死相关血管实施PCI为Ⅱa类指征[7]。研究表明此类患者行完全血运重建可改善远期预后，降低主要不良心血管事件（MACE）事件发生率[8,9]。对于NSTEMI伴MVD患者采用何种血运重建策略还没有定论，专家意见存在分歧[10-12]。本研究旨在对比不同血运重建策略对NSTEMI合并MVD患者预后的影响，以便为此类患者选取最优化诊疗方案提供指导。

1 资料和方法

1.1 研究对象收集延安大学咸阳医院心血管病院2018～2019年NSTEMI合并MVD同时行PCI的患者102例。根据血运重建方式不同，分为不完全血运重建组59例及完全血运重建组43例。本研究经我院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①年龄≥18周岁；②入院诊断为NSTEMI（NSTEMI诊断符合第四版心肌梗死全球统一定义[13]）；③至少两支主要血管或其主要分支血管存在明显狭窄（狭窄≥70%）；④接受PCI。排除标准：①单支血管病变者；②未行PCI者；③左主干病变（狭窄≥50%）；④既往有心肌梗死或行PCI、冠状动脉移植术（CABG）治疗者；⑤有严重肝肾功能不全者；⑥有严重结构性心脏病、心肌病、先心病者；⑦心源性休克者；⑧PCI失败者。

1.3 研究方法共纳入患者102例，其中男性82例，女性20例，年龄（61.68±10.16）岁。根据血运重建策略将患者分为完全血运重建组（43例）及不完全血运重建组（59例），收集患者基线资料并建立数据库，通过门诊或电话随访，了解患者出院后MACE事件发生情况。完全血运重建指患者在诊断NSTEMI合并多支血管病变1个月内对所有狭窄程度≥70%的血管进行干预处理。冠脉狭窄程度的评估由至少两位介入经验丰富的心内科医生阅片后达成一致结论得出。血运重建方式的选择主要根据患者的临床状况、冠脉解剖、患者及家属意愿和心脏科医师的建议综合决定。

1.4 研究终点本研究中位随访时间为28个月，随访截止时间至患者发生MACE事件。MACE事件发生情况包括：主要终点：①再次血运重建；②再发心肌梗死；③心源性死亡；④全因性死亡。次要终点：①心绞痛复发；②出血；③心律失常；④心力衰竭住院。

1.5 统计学分析采用SPSS 26.0进行统计学分析。连续变量数据用均值±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素分析logistic回归分析筛选独立危险因素。采用Kaplan-Meier分析比较两组MACE发生率。所有假设检验均采用双侧检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较完全血运重建组与不完全血运重建组男性占比、体质指数（BMI）、吸烟、高血压、糖尿病、Killip分级、心率、收缩压、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、白细胞计数（WBC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、非高密度脂蛋白（N-HDL）、血红蛋白（HB）、高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）、肌酐（Cr）及D-二聚体方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；完全血运重建组年龄、脂蛋白a及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平较不完全血运重建组低，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组患者基线资料的比较

2.2 两组患者介入情况比较两组患者冠状动脉造影及支架植入情况提示，两组间病变血管数目及病变血管分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。完全血运重建组支架植入数目较不完全血运重建组多，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者介入情况比较

2.3 两组患者术后射血分数比较两组患者术前24 h EF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；完全血运重建组术后6个月及1年EF值较不完全血运重建组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表3 两组患者术后射血分数比较

2.4 两组患者MACE随访结果比较不完全血运重建组MACE事件发生率为30.5%（18/59），远高于完全血运重建组7.0%（3/43），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间心衰再住院率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余如再次血运重建、再发心肌梗死（心梗）、心源性死亡、全因性死亡、出血、心绞痛复发及心律失常发生率比较，差异无统计学差异（P＞0.05），表4。两组患者发生MACE累积风险的Kaplan-Meier曲线见图1。

图1 两组患者发生MACE累积风险的Kaplan-Meier曲线

表4 两组患者MACE随访结果比较

2.5 随访期间发生MACE影响因素的单因素分析以随访期间有无发生MACE将患者分为发生MACE事件组（21例）及未发生MACE事件组（81例）。发生MACE与未发生MACE患者男性占比、年龄、BMI、吸烟率、高血压发生率、糖尿病发生率、心率、收缩压、WBC、LDL-C、TC、N-HDL、hs-cTnI、Cr、D-二聚体、病变血管分布、血管病变数目及支架植入数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生MACE与未发生MACE患者Killip分级、LVEDD、LVEF、HB、脂蛋白a、HDL、NT-proBNP、D-二聚体及完全血运重建率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表5。

表5 MACE事件单因素logistic回归分析

2.6 随访期间发生MACE影响因素的多因素logistic回归分析多因素Logistic回归分析结果显示，NT-proBNP水平（OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.002）及血运重建策略（OR=0.247，95%CI：0.064～0.954，P=0.043）是NSTEMI合并多支血管病变患者血运重建后随访期间MACE发生独立危险因素，表6。

表6 MACE事件多因素logistic回归分析

3 讨论

随着人口老龄化日益严重及人们生活习惯改变，NSTEMI合并MVD的患者越来越多，目前对此类患者采用何种血运重建方式尚无定论，临床研究结果不一[14,15]。《2020年ESC NSTE-ACS患者管理指南》中提到对无心源性休克、伴有MVD的NSTE-ACS患者，应考虑完全血运重建，证据级别为Ⅱa类推荐；对伴MVD的NSTE-ACS患者，可考虑同期完全性血运重建，证据级别Ⅱb类推荐[16]。Kim等[17]通过研究合并多支血管病变的NSTEMI患者仅干预罪犯血管和完全血运重建后2年的临床结果，发现MVD介入治疗和完全血运重建在减少再次血运重建率上优于单支罪犯血管介入治疗或不完全血运重建，但因该研究为单中心队列研究，具有一定局限性，尚需进一步的随机研究来证实。Rathod等[18]通过对37 491例NSTEMI合并MVD的患者的研究，也发现了类似结果，就长期预后而言，完全血运重建似乎优于仅干预罪犯血管。最近一项Meta分析结果显示，多支血管PCI可降低NSTEMI伴MVD患者MACE事件发生率，改善此类患者远期预后，提高生存质量[19]。此结论与本次研究结果一致，但鉴于纳入的文献数量较少，质量参差不齐，结论对于临床提供依据尚有欠缺。而郑梅等发现伴有MVD的NSTEMI患者，仅处理罪犯血管可改善远期预后，是患者发生次要终点事件的保护因子，但该研究为回顾性队列研究，样本量少及两组的样本量相差较大，说服力不足，尚需大样本、前瞻性、随机对照试验进一步说明[20]。国外另有研究报道显示，在NSTEMI合并MVD的患者中，行常规多支血管成形术并不优于仅罪犯血管成形术，完全血运重建似乎没有提供比单支血管PCI明显的临床益处[21,22]。其原因可能与NSTEMI合并MVD患者病变血管复杂严重，对此类患者进行完全血运重建会增加造影剂使用及延长手术时间，进而导致远期预后较差有关。欧洲心脏学会心肌血运重建指南指出此类患者选取何种血运重建策略应对患者情况进行整体评估后再决定，同时建议对非梗死相关动脉是否处理应与心脏小组协商[7]。

本研究结果显示，完全血运重建组与不完全血运重建组除年龄、脂蛋白a水平、NT-proBNP水平及支架植入数目外，其他观察指标间差异均无统计学意义，组间具有可比性。两组患者术后LVEF值对比提示，NSTEMI合并MVD患者行完全血运重建可改善LVEF值，减少心衰再住院率。随访期间完全血运重建组MACE发生率较不完全血运重建组低，提示NSTEMI合并MVD患者采用完全血运重建策略远期预后较不完全血运重建组好，其原因可能与此类患者行完全血运重建后，冠状动脉狭窄得到改善，有利于心肌供血供氧，从而降低MACE事件发生相关，表明对此类患者血运重建过程中应该对主要血管进行完全血运重建。对发生MACE事件多因素logistic回归分析结果显示NT-proBNP水平及血运重建策略是NSTEMI合并MVD患者血运重建MACE发生独立危险因素。提示患者NT-proBNP水平越高，临床预后越差，在条件允许情况下，对此类患者仍提倡完全血运重建。

此外，本研究尚存在一定局限性：首先研究为单中心、回顾性队列研究，本身就具有一定局限性，不能调整基础的混杂因素；其次患者样本量少、随访时间短，对全因死亡、心源性死亡等随访时间不足；对于血运重建策略的选择基于术者的喜好，可能造成一定偏倚；最后对患者进行随访时未进行盲法。故仍需多中心、前瞻性、大样本的随机对照试验进一步说明。

总之，NSTEMI合并MVD患者行完全血运重建是安全有效的，可改善LVEF值，降低患者再次血运重建率及心衰再住院率，改善远期预后，且不增加住院期间的病死率。对于血运重建策略的选择需要对患者进行整体评估后制定个体化治疗方案。