体质指数与初诊高血压患者早期心功能变化的关系

刘欢，杨锦龙，张晋，许丹，刘洪波

高血压性心脏病的早期心脏重构主要为左心室舒张功能障碍、左心房扩大、左心室扩大等。因此高血压诊断的早期对心肌重构的评估十分重要，关系到高血压的危险分层及治疗策略。在高血压病程中，对心脏的损害主要包括舒张功能减退和左室肥厚，这种病理变化与远期心血管事件和死亡率相关。长期以来，高血压性心脏病左室功能和结构的病理变化被认为是全身动脉压导致的后负荷增加的结果，遗传、神经体液和代谢等多种因素，共同导致形成的这一复杂过程[1]。事实上，一项研究报告称，尽管在接受治疗的高血压患者中，血压得到了有效地控制，但左心室肥厚和左心舒张功能损害仍然持续存在[2]。我们需要进一步明确高血压患者独立于血压之外引起心脏重构的其他因素。目前肥胖已成为全球主要的公共卫生问题。大量证据也明确了肥胖与高血压疾病的进展及导致心力衰竭具有明显关系[3]，此外与肥胖相关的胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在高血压患者中更常见。研究表明，IR可能在高血压和靶器官损伤中起关键作用[4]。体质指数（bodymass index，BMI）作为一种可靠的评估指标，在体重代谢研究中广泛使用。然而，BMI与用于评估高血压患者早期心功能指标之间关系的研究是有限的，特别是舒张功能的超声心动图参数[5]。目前报道初诊高血压患者中BMI与心功能和结构的相关性研究较少。因此，本研究旨在探讨该人群中BMI与左心室舒张功能及结构变化的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组本研究收集2021年1月～2021年12月于乐山市人民医院心内科及内分泌科门诊就诊，初次诊断为高血压患者127例，其中男性59例，女性68例，平均年龄（50.72±16.57）岁。纳入标准：①根据高血压诊断标准依据2018中国高血压防治指南[6]，依据诊室血压、动态血压或家庭自测血压相关标准首次确诊为高血压的患者；②患者知情并同意参加本研究，同时完成相关临床检查、实验室检验。排除标准：①已明确诊断高血压并进行药物干预患者和继发性高血压患者；②明确诊断糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、炎症性疾病、中风、心力衰竭（左室射血分数＜50%）、中重度心脏瓣膜疾病、房颤等心律失常；③合并有严重肝肾功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病，恶性肿瘤、贫血等；④合并有与糖代谢相关的内分泌紊乱疾病和使用影响血脂水平或糖代谢的药物。本研究共纳入127例新诊断的高血压患者，根据BMI中位数分为两组，BMI≤26.7 kg/m2为较低BMI组（n=57），BMI＞26.7 kg/m2为较高BMI组（n=70）。

1.2 方法

1.2.1 数据收集和定义记录研究人群的基本人口统计学和人体测量数据，如年龄、性别、病史、吸烟史和药物使用情况。BMI=体重（kg）/身高（m）2，根据中华医学会内分泌学分会肥胖学组定义[7]：正常体重 BMI＜23.9 kg/m2；超重 24.0 kg/m2≤BMI＜27.9 kg/m2；肥胖 BMI≥28.0 kg/m2。体表面积（BSA）=0.006×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

1.2.2 血液样本留取在禁食8～12 h后采集静脉血样本。实验室数据包括：空腹血糖（FG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肾功能等。甘油三酯葡萄糖指数（TyG）=[空腹TG（mmol/L）×空腹血糖（mmol/L）/2]。

1.2.3 超声心动图评价超声心动图检查由两名经验丰富的临床医生使用飞利浦彩超EPIQ 7C进行检查。采用二维标准M型技术测量左心房直径（LAD）、室间隔厚度（IVSTd）、后壁厚度（PWTd）和左室舒张末期直径（LVEDD）。左室壁增厚率=（IVSTd+PWTd）/LVEDD，左室质量（LVM）=1.04[（LVDD+IVSd+PWTd+LVE DD）3-LVEDD3]-13.6，左室质量指数（LVMI）=LVM/BSA。左心室射血分数（LVEF）采用双平面心室法计算。左心房体积采用面积-长度法测算。左心房容积指数（LAVI）=左心房体积/BSA。在脉冲多普勒中，在心尖四腔心成像中放置1-2个样本量，以评估左室流入速度，即舒张早期充盈（E波峰值速度）、心房充盈峰值速度（A波），并计算E/A比率。最大三尖瓣反流速度（TRV）采用连续波多普勒从多个视角进行评估，E波减速时间（EDT）和等容舒张时间（IVRT）。最后进行脉冲波组织多普勒在心尖四腔心视野中二尖瓣环的外侧位置测量二尖瓣早期舒张速度（e'），并计算E/e'比率。对所有多普勒超声数据进行了至少三个连续的心脏周期检查。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Pearson相关系数分析，评价BMI与超声心动图参数之间的关系。采用逐步多元回归分析来确定左心室舒张功能受损和左室重构的独立决定因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究队列的基线特征本研究包括127例新诊断的高血压患者，但未接受治疗。在整个患者群体中男性59例（46.5%）和女性68例（53.5%），平均年龄（50.72±16.57）岁，表1。

表1 研究队列的临床和超声心动图特征

2.2 不同BMI患者的临床和超声心动图结果的比较根据研究队列BMI中位数26.7分为两组，两组间的年龄、吸烟、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、肾小球滤过率、LDL-C均无显著性差异（P＞0.05）。较低BMI组相比，较高BMI组患者的空腹血糖、TG、TC、hsCRP水平较高，HDL-C水平较低（P均＜0.05）。超声心动图参数两组间比较：LVEF、LVEDD、LAD、IVRT、TRV各组间无显著差异，但IVSTd（P＜0.001）、PWTd（P＜0.001）、LVMI（P=0.014）、左室壁增厚率（P＜0.001）、LAVI（P＜0.001）、EDT（P=0.038）、E/e' 比值（P＜0.001）显著升高，E/A比值（P=0.023）、e'（P＜0.001）显著降低，表2。

表2 不同BMI患者的临床和超声心动图结果的比较

2.3 BMI与左室舒张期参数及LVMI的相关性关系采用Pearson相关分析，提示BMI与左室舒张期参数和LVMI之间的关系。BMI与E/A比值（r=-0.339，P=0.011）、e'（r=-0.412，P＜0.001）、E/e'比值（r=0.403，P＜0.001）、EDT（r=0.192，P=0.041）、LAVI（r=0.217，P＜0.001）和LVMI（r=0.218，P＜0.001）显著相关，而EDT、TRV、LAVI与BMI无相关性，表3。

表3 BMI与左室舒张期参数及LVMI的相关性关系

2.4 多元逐步回归分析左室舒张功能和结构的决定因素采用逐步多元回归分析来确定左室舒张功能和左室重构的独立决定因素。回归分析模型中纳入了各组间有统计学差异（P＜0.05）且非多重共线性的变量，包括（男性、吸烟、收缩压、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TyG指数、LVEF、LVEDD、LAD、左室壁增厚率）。年龄作为潜在的混杂因素被纳入模型。通过分析得出，LVEDD，BMI和TyG指数均是LVMI的独立决定因素（P=0.04；P＜0.001；P＜0.001），表4。当检验左室舒张功能的相关心脏彩超参数时，BMI是LAVI（P＜0.001）、e'（P＜0.001）和E/e'比值（P＜0.001）的显著决定因素，独立于其他预测因素，如LAD、左室壁增厚率和LVEF；分析同时结果显示，BMI与IVRT、E/A比值、TRV之间无显著相关性，表4。

表4 多元逐步回归分析左室舒张功能和结构的决定因素

3 讨论

在本研究中，新诊断高血压患者中较高BMI组与较低BMI组相比，e' 波速和E/A比较低，提示在较高BMI组高血压患者中，舒张期早期的二尖瓣血流速度及二尖瓣运动速度明显降低，可能与较高的左室充盈压有关。有研究明确指出，肥胖患者左室充盈压会随着BMI的增加呈线性升高[8]。另外，本研究提示在较高BMI组E/e'比值、EDT较高。有研究证实E/e'比值与平均肺毛细血管血压和左心室充盈压相关[9]，较高BMI高血压患者的平均肺毛细血管血压和左心室充盈压较高，而且这一因素是独立于血压本身。在相关性分析中提示BMI与E/A比值（r=-0.339，P=0.011）、e'（r=-0.412，P＜0.001）、E/e'比值（r=0.403，P＜0.001）、EDT（r=0.192，P=0.041）显著相关。根据以上结果提示较高BMI组的患者，在基础血压无显著性差异的情况下，左心室舒张功能受损较为明显。

本研究发现较高BMI组高血压患者的LAVI与LVMI均明显升高，与相关性分析中提示BMI与LAVI（r=0.217，P＜0.001）和LVMI（r=0.218，P＜0.001）显著相关。以上结果提示在较高BMI组的高血压患者中，左心房及左心室重构更为明显。Duft等[10]研究报道，在肥胖个体中观察到LVM增加可能是慢性容量超负荷状态的结果相似。本研究还发现TyG指数在较高BMI的患者中明显升高。众所周知，TyG指数可明确反映RI水平，说明在BMI较高的患者中IR的出现可能导致左心室舒张功能的损害以及左心室重构。本研究结论与Nkum等[11]报道的一致，IR会加重舒张功能损伤并导致左心室重构。

本研究中为进一步明确BMI是否是左心室舒张功能的损害及左心室重构的独立危险因素，在逐步多元回归分析结果中提示：LVEDD（P=0.04），BMI（P＜0.001）和TyG指数（P＜0.001）是LVMI的独立决定因素。在检测左心室舒张功能的相关心脏彩超参数时，BMI是LAVI（P＜0.001）、e'（P＜0.001）和E/e'比值（P＜0.001）的显著决定因素，独立于其他预测因素，如LAD、左室壁增厚率和LVEF。但分析结果显示，BMI与IVRT、E/A比值、TRV之间无显著相关性，考虑为多普勒超声衍生参数的变化往往取决于血流动力学因素，如前负荷、后负荷、血压、心率和老龄化有关[12]，进一步说明较高BMI是影响高血压患者左房室重构及舒张功能改变的决定因素。

本研究的局限性在于：本研究样本相对较小，代表人群较为局限，研究结论可能不能代表整个人群。其次，我们采用多普勒超声心动图估计左室舒张功能，该方法可能受到各种因素的影响，特别是组织多普勒推导的参数。另外，仅在基线时测量空腹血糖和甘油三酯，不排除可能发生的实验室误差。然而，本研究的优势是纳入的所有患者均未使用降压和影响代谢的药物，且在诊室首次确诊高血压，减少药物对左心室功能及结构重构的影响。

本研究证实了新诊断的高血压患者的BMI与左室舒张功能障碍和左室重构之间的关系。根据我们的研究结果，高BMI可能反映了初诊高血压患者的亚临床左室舒张功能和结构的损害。当确诊高血压伴有高BMI时，建议做详细的超声心动图检查，以便定制更优化的干预策略。后续还需进一步的深入研究来证实我们的研究结论。