非瓣膜性心房颤动患者左心耳血流减慢的相关因素分析

刘奥，陈韬，卢旭，王鑫焱，王泓森，王清松，郭军

心房颤动（房颤）降低患者的生活质量，增加卒中的风险和死亡率，是临床上最常见的心律失常[1,2]。由于左心耳解剖结构的特殊性，90%以上的房颤血栓形成于左心耳[3]。左心耳血流减慢是血栓栓塞事件公认的危险因素[4]。评估左心耳血流速度（LAAFV）有利于栓塞事件危险分层，具有重要的临床意义[5]。经食道超声心动图（TEE）是评估左心耳功能和检测血栓最常用的临床检查方法[6]。但此检查属于半侵入式的，过程较痛苦且有并发症的风险（如食道损伤等）[7]。因此在临床指标和无创影像学参数中筛选出左心耳血流减慢的相关因素，以初步无创预测左心耳血流减慢具有一定临床意义。目前国内外关于左心耳血流减慢的相关因素研究尚少，本研究旨在探究非瓣膜性房颤患者左心耳血流减慢的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组纳入2018年1月至2021年2月于解放军总医院心血管内科住院的非瓣膜性房颤患者667例。纳入标准：①诊断为非瓣膜性房颤；②接受TEE和心脏CT血管造影（CCTA）检查；排除标准：①瓣膜性房颤；②先天性左心耳缺如或既往已行左心耳封堵术；③因各种原因无法行心脏CTA（造影剂过敏、肾功能不全等）；④因各种原因未行TEE（食道损伤、主观拒绝等）。根据TEE测量的左心耳血流速度，将患者分为左心耳血流正常组（LAAFV≥0.35 m/s）及左心耳血流减慢组（LAAFV＜0.35 m/s）[8]。本研究开展前获得了解放军总医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集患者基本情况（年龄、身高等）、病史资料（CHA2DS2-VASc评分、HASBLED评分等）、实验室指标（肌钙蛋白、肌酐等）及影像学资料（左心耳血流速度、左心耳形态等）。心房颤动类型分为阵发性房颤及非阵发性房颤，非阵发性房颤包括持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。

1.2.2 心脏CTA影像使用德国西门子公司64排SOMATOM Definition Flash双源CT扫描，应用Crealife anythink β软件对心脏CTA影像进行分析，将左心耳形态分为鸡翅形和非鸡翅形[9]（图1）。分析图像后获取左心房容积、左心耳容积、开口周长、开口面积、深度、长径等参数。左心耳造影剂充盈缺损（CFD）定义为心脏CTA图像中左心耳内非伪影和梳状肌导致的低衰减区域（图2）。对临床数据不知情的两名CT医生对心脏CTA图像及数据进行独立处理，取平均值作为心脏CTA测量值。

1.2.3 经胸超声心动图（TTE）和TEE影像患者入院后行TTE检查，测量并记录左心房前后径、左心房上下径、左心房左右径、室间隔和左心室射血分数（LVEF）等指标。TEE检查使用荷兰飞利浦公司Philips IE 33超声仪（X7-2t多平面探头2～4.0 MHz）。使用TEE脉冲多普勒成像测量左心耳开口处血流速度，左心耳血流速度定义为舒张末期排空速度，即心电图上P波后左心耳流出速度的峰值，并在三个心动周期内测量。

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 20.0和R统计学软件进行分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。单因素分析后，将有统计学意义和可能临床相关的变量纳入二元Logistic回归方程中进行多因素分析。数据集被随机分成训练集（70%）和测试集（30%），构建相关因素为自变量，左心耳血流为因变量的二元Logistic回归预测模型，构建受试者工作特征（ROC）曲线，曲线下面积（AUC）为左心耳血流减慢的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究共纳入667例患者，平均年龄（59.91±10.96）岁，其中男性471例（70.6%）。平均左心耳血流速度为（0.49±0.19）m/s，左心耳血流正常组491例（73.6%），左心耳血流减慢组176例（26.4%），既往脑卒中和短暂脑缺血发作的患者89例（13.3%）。左心耳血流减慢组左心耳造影剂充盈缺损、左心耳血栓的检出率和高血压、心功能不全的患病率均高于左心耳血流正常组（P＜0.05）。另外，左心耳血流减慢组的年龄、体质指数（BMI）、肌酐、左心耳容积、左心房前后径、室间隔、CHA2DS2-VASc评分等指标均高于左心耳血流正常组（P＜0.05），LVEF低于左心耳血流正常组（P＜0.05）。两组在性别、脑卒中和TIA等指标上无明显统计学差异（P＞0.05），表1～2。

表1 左心耳血流正常组与左心耳血流减慢组的临床基本资料比较

2.2 左心耳血流减慢的相关因素分析单因素分析中，年龄、BMI、持续性房颤、心功能不全、肌酐、左心房前后径、LVEF、非鸡翅形左心耳、左心耳造影剂充盈缺损、左心耳容积等是左心耳血流减慢的相关因素。多因素回归分析中，年龄（OR=1.021，95%CI：1.000～1.042，P=0.046）、非阵发性房颤（OR=1.625，95%CI：1.011～2.612，P=0.045）、心功能不全（OR=2.213，95%CI：1.268～3.863，P=0.005），非鸡翅形左心耳（OR=2.300，95%CI：1.057～5.004，P=0.036）、左心耳造影剂充盈缺损（OR=7.904，95%CI：4.564～13.688，P＜0.001）及左心房前后径（OR=1.081，95%CI：1.033～1.131，P=0.001）是左心耳血流减慢的相关因素（表3）。

表3 左心耳血流减慢的Logistic回归分析

表2 左心耳血流正常组与左心耳血流减慢组的影像学指标比较

2.3 左心耳血流减慢预测模型将年龄、非阵发性房颤、左心房前后径和心功能不全等非心脏CTA参数指标纳入Logistic预测模型并构建ROC曲线时，预测的截断值为0.247，敏感度和特异度分别为70.7%和76.1%，ROC曲线下面积为0.772（图1）。将左心耳造影剂充盈缺损加入预测模型时并构建ROC曲线时，预测的截断值为0.240，敏感度和特异度分别为77.3%和84.8%，ROC曲线下面积为0.866（图2）。

图1 非心脏CTA参数左心耳血流减慢预测模型的受试者工作特征曲线

图2 加入左心耳造影剂充盈缺损后左心耳血流减慢的预测模型的受试者工作特征曲线

3 讨论

研究发现，年龄、非阵发性房颤、心功能不全、左心房前后径、非鸡翅性左心耳、左心耳造影剂充盈缺损是左心耳血流速度减慢的相关因素。将左心耳造影剂充盈缺损等心脏CTA指标纳入模型可显著提高左心耳血流减慢的无创预测价值。

本研究结果显示，非鸡翅形左心耳是左心耳血流减慢的相关因素。既往研究关于左心耳形态特征对左心耳血流影响的结论并不一致。Kishima等[10]的研究将左心耳形态按照是否有折角分为鸡翅形左心耳和非鸡翅形左心耳，结果提示左心耳血流速度减慢与非鸡翅形左心耳独立相关（OR=9.664，P=0.04），与本研究结论一致。一项关于阵发性房颤患者左心耳形态与血流速度的研究发现，鸡翅形心耳与仙人掌形及菜花形心耳相比流速明显更高，但与风向标形心耳相比，无明显统计学差异[11]。左心耳形态判定的主观性及研究人群房颤类型的不同可能是导致研究结论不一致的原因。非鸡翅形左心耳血流速度减慢的可能机制为：在左心室舒张期间，非鸡翅形心耳较长的小叶可能受到外部结构挤压，无法充分收缩，从而导致血流速度下降。Di Biase等[12]的研究证实在平衡伴随疾病和CHADS2评分后，非鸡翅形心耳患者更容易发生栓塞事件，可能与非鸡翅心耳血流减慢有关。

本研究结果还显示，左心耳造影剂充盈缺损是左心耳血流减慢的相关因素。Ouchi等的研究显示，在平衡LVEF、CHADS2评分等变量后，心脏CTA左心耳造影剂充盈缺损是左心耳血流减慢的独立预测因素（OR=3.36，P=0.001）；心脏CTA或可用于减慢的左心耳血流速度评估[13]。本研究中，左心耳血流减慢组左心耳造影剂充盈缺损的发生率显著大于左心耳血流正常组（40.9%vs.5.3%，P＜0.001），且左心耳造影剂充盈缺损在多因素回归分析中比值比最大（OR=7.904），是左心耳血流减慢的最强相关因素。本研究进一步分析结果显示根据患者年龄、房颤类型、左心房前后径和心功能等指标评估，左心耳血流速度的准确率为77.2%，若纳入左心耳造影剂充盈缺损，可将准确率提高至86.6%。左心耳血流速度反映左心耳功能，左心耳造影剂充盈缺损在一定程度上体现出左心耳功能失调。本研究关于左心耳造影剂充盈缺损与血流速度之间关系的发现对房颤患者血栓事件风险分层具有一定价值。

既往研究将肾功能不全、左心房大小及左心耳血流速度、等其他危险因素纳入CHA2DS2-VASc评分系统，以期更精确的评估血栓栓塞风险，筛选出可能于抗凝治疗中获益的患者[14]。但新评分系统的限制在于使用TEE测量左心耳血流速度。本研究提示，利用临床指标和影像学指标，尤其是心脏CTA参数，有助于无创筛选出左心耳血流减慢的患者。这些患者可进一步行TEE检查以检测左心耳血栓并评估潜在的抗凝获益，避免了对所有患者进行半侵入性的TEE检查，减少患者痛苦及经济负担。

本研究的不足之处在于：①为单中心回顾性研究；②未考虑用药等其他因素对血流速度造成的影响；③需要更大的样本量对左心耳血流减慢建立更加理想的预测模型；年龄、心功能不全、非阵发性房颤、非鸡翅性左心耳、左心耳造影剂充盈缺损和左心房前后径是左心耳血流速度减慢的相关因素。将左心耳造影剂充盈缺损等心脏CTA指标纳入模型可显著提高左心耳血流减慢的无创预测价值，有助于房颤患者的风险分层及指导临床抗凝治疗，减少不必要的TEE检查。