心率减速力、连续心率减速力和不稳定型心绞痛及其病变严重程度的相关性

于福，徐天佑，江洪

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前最为常见、严重的心血管疾病之一，自主神经系统在疾病的病理生理过程中扮演关键角色[1]。自主神经功能评估正在成为科学探究和治疗干预的重要途径[2]。近年来，心率减速力（DC）及连续心率减速力（DRs）作为一种评估自主神经功能的技术，在心血管领域引起广泛关注。DC是通过24 h动态心电图记录对心率整体趋向性进行分析和减速能力检测，定量评估受检者体内迷走神经功能，从而筛选和预警猝死高危患者的一类无创心电技术[3]。DRs检测是2012年由Schmidt等在DC基础上推出的另一种心电检测技术，即动态心电图记录中连续在多个心动周期中发生RR间期延长的现象，与DC技术相互补充，亦被证实可用于指导心肌梗死后猝死高危患者的预警与危险分层策略[4]。不稳定型心绞痛（UAP）与急性心肌梗死具有共同的病理生理机制[5]，目前国内外鲜有文献报道心率减速力、连续心率减速力与UAP发生及其冠脉病变严重程度的研究。本研究回顾分析了UAP组181例、冠脉硬化组67例中DC、DRs的变化范围与冠状动脉（冠脉）造影结果，旨在探讨UAP患者DC、DRs的变化特点以及与冠脉病变严重程度的相关性，为临床中UAP患者筛选与危险分层提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续纳入2020年5月～2021年3月因疑似心绞痛就诊于武汉大学人民医院心内科并行冠脉造影术患者248例，其中男性159例，女性89例，年龄29～87（61.50±10.69）岁。UAP均符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》诊断标准[6]。排除标准：①基础心律非窦性节律患者（如心房扑动、心房颤动、严重房室传导阻滞及起搏器植入等）；②近期接受胆碱能受体阻滞剂治疗等；③存在对自主神经功能有影响的其他疾病，如甲状腺功能亢进症、精神或神经系统疾病等；④严重肝肾功能损害等。根据冠脉造影结果分为UAP患者181例，冠脉粥样硬化患者67例。

1.2 方法

1.2.1 DC、DRs检测与计算全部受试者均在入院后接受12导联动态心电图（杭州百慧）进行24 h心电记录，完成后导入专用心电软件Cardio Trak Holter System（版本1.4.0.0），去除干扰及伪差，通过计算机自动分析得出DC、DRs数据，DC、DRs具体分析分别依据Bauer等[3]及Guzik等[4]研究中的方法进行。

1.2.2 冠脉造影术及GENSINI评分所有患者均按照标准操作方法进行冠脉造影术。根据冠脉造影结果，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评估，并乘以该冠脉病变部位的权重指数，得出该冠脉病变的评分，最终所有冠脉病变得分总和即为该患者的GENSINI评分[7]。

1.3 统计学分析应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法。不符合正态分布的计量资料以中位数（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U（秩和检验）检验，多组间比较组间差异性分析采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料用数字和百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验比较。采用多因素Logistic回归分析UAP的独立影响因素。采用有序多分类Logistic回归分析GENSINI评分的独立影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料及DC、DRs比较UAP患者组高血压和吸烟率显著高于冠脉硬化组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组在其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。UAP患者组DC、DR2、DR4及DR8水平相较于冠脉粥样硬化组显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 UAP组和对照组患者基线资料及DC、DRs比较

2.2 多因素Logistic回归分析影响UAP的发生的因素以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，患者是否为UAP为因变量进行分析。结果如表2所示，吸烟史、DC、DR4、DR8指标是UAP的发生独立影响因素（P＜0.05），且吸烟史为独立危险因素，而DC、DR4、DR8为独立保护因素，即有吸烟史，DC、DR4、DR8指标水平越低，患者越易发生UAP，而高血压和DR2对UAP的发生无明显影响（P＞0.05）。

表2 影响UAP发生的多因素Logistic回归分析

2.3 UAP患者GENSINI评分三组之间临床资料的比较根据Gensini评分以三分位法分为三组：Gensini评分低组＜15分（n=60）；Gensini评分中组15～61分（n=60）；Gensini评分高组＞61分（n=61）。在三组中，Gensini分组评分越高，脂蛋白（a）和肌酐水平越高，而高密度脂蛋白胆固醇、eGFR、DC、DR2、DR4指标水平越低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组在性别、年龄、高血压和糖尿病史和三酰甘油等指标上差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

表3 UAP患者GENSINI评分三组之间临床资料的比较

2.4 有序多分类Logistic回归分析影响GENSINI评分的独立因素以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，患者Gensini评分分组为因变量进行有序多分类Logistic回归分析，分析结果显示（表4）：吸烟史、DC（OR=0.795，95%CI：0.662～0.952）、DR2（OR=0.677，95%CI：0.568～0.807）、DR4（OR=0.033，95%CI：0.005～0.205）和DR8（OR=0.969，95%CI：0.947～0.991）指标对患者的Gensini评分有影响，差异均有统计学意义（P＜0.05），且DC、DR2、DR4和DR8为保护因素，吸烟史为危险因素，即DC、DR2、DR4和DR8指标水平越低，有吸烟史，患者Gensini评分越高。

表4 影响GENSINI评分有序多分类Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果表明，除吸烟等传统心血管危险因素外，DC、DRs水平异常所反映的迷走神经功能受损亦是UAP患者的独立影响因素。此外，对于UAP患者而言，通过24 h动态心电图获取的DC、DRs可进一步用于评估其冠脉病变的狭窄严重程度，指导危险分层，以便于尽早预防性干预，改善患者远期预后。

目前中国心血管病患病率呈持续上升状态，仍然居我国城乡居民总死亡原因的首位，推算心血管病现患病人数为3.30亿，其中冠心病达到1139万[8]。大量研究证实冠心病的发生发展与自主神经功能失衡紧密相连，心肌缺血可引发机体应激反应，导致心脏交感神经亢进，抑制迷走神经活动，继而致使冠脉收缩，尤其是罪犯血管收缩，进一步恶化心肌局灶性缺血缺氧[9,10]。因此，评估自主神经功能对于预测冠脉病变严重程度、危险预警分层及指导治疗具有重要意义。心率变异性、窦性心率震荡等是检测心脏自主神经功能的主要手段。既往研究表明，心率变异性的测定结果易受外界环境，如基础状态、活动等干扰因素的重叠影响，难以精准反映交感与迷走神经功能，而窦性心率震荡的测定要求室性早搏作为前提，限制了其在临床的进一步推广应用[11,12]。

近年来，德国Schmidt等[3]发现DC相比左室射血分数和心率变异性更能精确预测出患者心肌梗死后的猝死率。随后在DC基础上又提出另一种检测新技术DRs。DC及DRs检测简便、非侵入性，检测结果不受呼吸、压力反射、昼夜节律等因素的干扰，二者互为补充，能更加客观地反映出自主神经系统对心率的直接作用，可对迷走神经的功能做定量评估。DC、DRs水平正常则提示迷走神经对机体心脏具有较强的保护作用，若DC、DRs水平降低，提示迷走神经功能受损，对心脏的保护作用受到削减。随后国内外进行的多项研究进一步肯定了DC、DRs在心肌梗死猝死高危人群筛选与预警方面的较强运用价值。本研究进一步将研究人群扩展至UAP患者，着重探讨DC、DRs与患者冠脉狭窄严重程度之间的相关性。研究结果显示，与冠脉硬化人群比较，UAP患者组三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白a水平更高，高密度脂蛋白胆固醇水平更低，但差异无统计学意义，推测可能两者本身为冠心病的不同阶段都存有血脂异常亦或者研究样本量不足等原因所致。此外，UAP患者的DC、DR2、DR4及DR8水平显著降低（P＜0.05），提示UAP患者较冠脉硬化人群相比，迷走神经功能受损更严重，对心率调节能力下降。进一步行多因素Logistic回归分析结果发现，DC、DR4、DR8指标是UAP的独立保护因素，即DC、DR4、DR8水平越低，越易发生UAP。原因主要为UAP患者由于心肌缺血、缺氧等因素，导致迷走神经拮抗交感神经的功能下降，即交感/迷走神经功能失衡，影响心电传导和其稳定性，减弱了对心脏的保护作用，进一步加剧心脏的缺血程度，损伤自主神经系统，形成恶性循环[13,14]。Gensini评分被认为是反映冠脉病变严重程度的可靠指标，评分越高患者冠脉病变狭窄越严重[15]。本研究结果显示，在UAP患者中Gensini评分越高，即冠脉病变严重程度越重者，脂蛋白（a）和肌酐水平升高，而DC、DR2、DR4和DR8指标水平降低，表明随着冠脉病变严重程度的加重，迷走神经功能将进一步受损。同时研究进一步分析了Gensini评分的影响因素，结果表明在校正吸烟、肌酐等因素后，DC、DR2、DR4和DR8仍是患者Gensini评分的独立影响因素。最近，Wang等[16]通过定量血流分数指标从生理学角度对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的冠脉病变严重程度进行评估，发现患者冠脉狭窄程度和DC所提示的风险等级具有一定相关性，患者风险等级越高，其冠脉病变狭窄越严重。这与我们的研究结果保持一致。因此，DC、DRs可作为不稳定型心绞痛患者的筛选指标，并在评估其冠脉病变严重程度方面具有重要参考价值。

本研究的一定局限性在于，本研究为一项单中心观察性回顾研究，研究样本量较小，选择偏差可能影响结果。其次，研究仅纳入了窦性心律患者，研究结果不能直接适用于合并有心房颤动等非窦性心律患者中。最后，本研究缺乏对于患者的随访结果，无法评估DC、DRs对UAP患者远期预后的预测价值。

综上所述，DC和DRs作为定量反映迷走神经功能的敏感指标，检测简便、快速、安全且价廉，可稳定评估UAP患者冠脉病变严重程度，值得在临床中推广应用。未来可在扩大样本量基础上，进一步通过随访明确DC、DRs对UAP患者远期预后的预测价值，并结合其他临床资料进行综合评估患者以优化危险分层，以及指导个体化治疗的选择。