碘对比剂外渗影响因素的系统评价

2023-05-18姚金秀杨丽娜梅申聪董芳辉

上海护理 2023年5期

姚金秀，杨丽娜，梅申聪，董芳辉

［上海交通大学附属第六人民医院（临港院区），上海 201306］

随着影像诊断和介入治疗的飞速发展，对比剂的应用日益广泛，以美国为例，2015年约有5 500万人使用碘对比剂进行检查，且该数量逐年递增[1]。静脉外渗是碘对比剂临床注射过程中的主要并发症，会造成患者肢体损伤、疼痛，严重者可导致局部组织肿胀，甚至皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。综合考虑碘对比剂外渗的影响因素，才能制订出针对性的、有效的预防措施。虽然目前国内外相关研究显示碘对比剂外渗的影响因素较多，但缺乏系统全面的整理和归纳[2-6]。本研究旨在系统评价国内外对碘对比剂外渗影响因素的研究结果，以期为临床有针对性地预防碘对比剂外渗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略采用计算机检索中英文数据库，中文数据库包括中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国知网数据库（CNKI），英文数据库包括Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library。中文检索词为“碘对比剂/碘造影剂、外渗、危险因素/影响因素/相关因素/高危因素/流行病学因素/临床分析/因素分析/病例分析”；英文检索词为“Iodine contrast agent，spill⁃over，risk factors/related factors/influencing factors/epide⁃miological studies/clinical analysis/factor analysis/casecontrol studies/factors”。检索时限为建库至2020年10月。采用MeSH主题词、自由词以及布尔逻辑运算符连接词结合的方式进行检索，具体检索策略可根据数据库调整，以PubMed为例的检索策略详见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：①研究类型为横断面研究、队列研究或病例对照研究；②研究对象为在放射科使用碘对比剂检查的患者；③文献中报告了碘对比剂使用的样本量；④研究指标包括碘对比剂外渗率、外渗量、外渗严重程度。排除标准：①非中、英文文献；②重复发表的文献；③无法获取全文或无法充分提取信息的文献。

1.3 文献筛选和资料提取由2名已接受过循证医学培训的研究者严格按照纳入、排除标准独立筛选文献，并提取文献资料，具体信息包括作者、发表年份、国家、研究类型、研究人群、碘对比剂种类、注射例数、发生外渗例数、外渗率、外渗影响因素、研究结果及结论等；对提取的文献信息进行交叉核对，如不能达成一致，则由第3名研究者决定。

1.4 文献质量评价由2名研究人员进行文献质量的评价，如意见不一致时，通过重新核对和讨论解决，若仍有分歧，则咨询第三者或向相关专家咨询解决。队列研究、病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）评价文献质量，该量表共8个条目，包括研究人群选择（4个条目，满分4分）、可比性（1个条目，满分2分）、暴露或结局（3个条目，满分3分），总分0～3分为低质量、4～6分为中质量、7～9分为高质量[7]。横断面研究采用美国卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的质量评价标准[8]，该量表共11个问题，采用是（1分）、否和不清楚（0分）回答，总分0～3分为低质量、4～7分为中质量、8～11分为高质量[9]。

1.5 分析方法本研究采用定性分析方法，系统描述纳入文献的信息和结果，文献的基本情况包括发表时间、研究地区、研究类型、研究方法，并对外渗影响因素进行分类和归纳。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果通过数据库检索到英文文献722篇、中文268篇，去重后剩余610篇，通过阅读文献标题、摘要、全文及文献追溯，最终纳入文献19篇。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 19篇文献中横断面研究1篇[10]、前瞻性队列研究12篇[11-22]、回顾性队列研究6篇[2,23-27]，共纳入研究对象842 440例，其中外渗例数共2 063例，研究发表年限为1990－2019年。文献中报告了影响碘对比剂外渗的因素有碘对比剂类型、患者性别和年龄、导管型号、导管置入位置和时间、注射方法和速度、对比剂加温等。纳入的队列研究的NOS得分均≥5分，横断面研究的AHRQ标准评分≥4分，文献质量均符合要求。提取文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

续表

2.3 碘对比剂外渗的影响因素

2.3.1 碘对比剂种类有6项研究[2,10,12-14,23]提到离子型对比剂和非离子型对比剂的使用，虽然2种碘对比剂在外渗率上无差异，但是离子型造影剂外渗更易造成严重后果。

2.3.2 性别、年龄因素有4项研究[15,23-25]报告了男性和女性患者使用碘对比剂的外渗情况，显示女性更易发生碘对比剂外渗；同时提到碘对比剂外渗患者的平均年龄较大，可能因为老年人的血管较脆弱及血管受损，其次老年人在沟通方面存在障碍，不能及时反映注射部位的疼痛。

2.3.3 导管留置时间、部位及导管型号有1项研究[16]显示，合理地选择自动注射器注射碘对比剂，不会显著增加造影剂外渗的发生率；若导管留置超过24 h且存在多次穿刺，在较高注射速度时更容易发生碘对比剂外渗，同时转运过程也会增加导管移位所致外渗的风险。有7项研究[15,17-18,24-27]提到导管部位与外渗的关系，认为外渗的发生与导管的位置有关，但是对于手背与肘部发生率的报道并不一致。有研究强调手背外渗后损伤更为严重，可能由于肢端血液循环相对较差，且外渗后局部肿胀向周边蔓延困难，形成相对高压状态，进一步加重组织缺血缺氧。有1项研究[18]显示，无论是使用小号或大号导管，在高注射速率或者低注射速率时都有可能引起外渗。但是其中1项研究[19]显示，通过小口径导管接受造影剂注射的患者外渗发生率更高，但是小口径导管外渗率较高可能与其用于较小的、更脆弱的静脉有关，会对研究结果造成干扰。

2.3.4 碘对比剂注射方法与注射速率有4项研究[11-12,16,18,23]报道了高压自动注射比人工推注更容易出现外渗，且人工推注引起的外渗较少导致严重后果，因为外渗能更早被识别从而及时停止注射，减少外渗量。有3项研究[12-13,15]提出较高的注射速率会有较大的外渗风险，而且高注射速率增加了患者次要不良反应的发生。对于已经有危险因素的患者，如女性或老年患者，高压注射可能是外渗的高风险因素。

2.3.5 其他碘对比剂外渗影响因素有研究[20]发现，浓度较高的碘帕醇370外部加热至37℃能显著降低外渗率及过敏反应发生率，主要与碘对比剂加温可以降低药物的黏度有关。有研究[23]发现，住院患者的外渗率显著高于门诊患者。考虑到住院患者可能存在多种损伤血管完整性的潜在疾病，而且住院期间的多次静脉穿刺损伤了外周静脉，导致检查时导管留置位置不理想；此外，住院患者的导管留置时间较长、在检查转运途中移位等都可能增加外渗风险。有1项研究[21]提到急诊置管困难患者采用臂丛深静脉注射时的外渗率显著高于肘前静脉。另有研究[22]提到在每次进行碘对比剂注射时，应该进行回抽以确认导管位置。

3 讨论

3.1 碘对比剂外渗的间接因素本研究发现，使用碘对比剂检查时出现外渗情况的间接因素有患者性别和年龄、碘对比剂种类、注射方式及导管型号。研究发现，纳入统计的患者中外渗发生率为0.24%，其中男性患者外渗发生率为0.20%、女性为0.28%，年龄为32～72岁[28]。霍然等[29]研究显示，26例碘对比剂外渗患者中70岁以上15例，表明碘对比剂渗漏多为高龄患者，可能原因是高龄患者血管内膜厚度以及粗糙程度增加，而血管腔宽度缩小，血管壁弹性降低，使用高压注射碘对比剂过程中血管的承受力降低，容易造成血管破裂以及液体渗漏。在选用碘对比剂时，需要考虑碘对比剂的理化性质，如浓度、黏度、渗透压及亲水性等，这些因素可能会影响显影质量和安全性。鉴于非离子造影剂的毒性比传统离子剂低，建议在有外渗风险患者中使用低渗性、非离子造影剂。目前临床上常用非离子型亲水性的碘对比试剂，如碘海醇、碘普罗胺及碘克沙醇等，合理选用可保障临床用药安全[30]。碘对比剂的用药方式首选注射给药，可以使药物快速到达给药部位，用药剂量可控，提高造影成功率。碘对比剂推进给药需要选择管径合适的导管，可间接影响导管留置位置及注射速率，减少并发症的出现和患者的不适感。由此可见，临床上使用碘对比剂前，应该首先考虑患者的性别和年龄，进而评估患者的肾功能，再选择合适的碘对比剂种类、注射方式及导管型号。

3.2 碘对比剂外渗的直接因素本研究结果表明，临床上使用碘对比剂时出现外渗的直接因素为碘对比剂的注射速率及导管的留置部位和时间。注射速率为碘对比剂外渗的主要危险因素，注射碘对比剂时不能固定流率，因为血管成像或实质增强扫描检查，都需要对比剂增强到一定峰值，所以适当调节对比剂的流率是至关重要的[31]。进行增强CT扫描时，若高压注射碘对比剂的速度过快，容易对血管壁产生较大的冲击力，造成对比剂外渗。因此，适当调控碘对比剂的注射速率可获取理想的图像质量，对减少碘对比剂外渗具有重要的临床意义，原则上在不影响检查质量前提下推荐使用低速率。有研究[32]发现碘对比剂外渗的发生与导管的位置有关，不同留置部位外渗的发生率不一致，留置在手背、腕部及踝部等部位外渗率更高，且血管及周围组织损伤更严重，可能是因为肢端血管小，对比剂外渗后无法快速向周边扩散，导致微循环血液阻滞而引起血管及组织缺氧缺血。此外，导管留置时间超过24 h也可能增加碘对比剂外渗的风险。因此正确选择导管留置部位并合理掌握留置时间，能够有效控制碘对比剂外渗的发生率。

3.3 本研究的局限性本研究纳入的文献存在较多方法学上的局限，会在一定程度上影响研究结果的准确性；而且仅纳入了中、英文文献，缺少对非中、英文文献及灰色文献的评价；其次，对于其他尚存在争议的影响因素（如患者基础疾病、耐受情况等）也有待后续进一步验证。后续研究中，有必要开展高质量、大样本、多中心的前瞻性队列研究，以便全面、客观地评价碘对比剂外渗的影响因素，为制订针对性干预措施提供科学依据。