侧卧位直接前方入路与后外侧入路人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的比较研究

茹庆超,徐海斌,张志昌,黄媛霞

新乡医学院第一附属医院骨外科,河南 新乡 453100

股骨颈骨折是老年人常见的一种骨折,随着我国人口老龄化,股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势[1]。人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是股骨颈骨折患者的常用方案,可起到改善关节功能、减轻疼痛、提高患者生存质量的作用[2]。但此术的入路方式种类较多,不同的入路方式可获得不同的手术效果。直接前方入路、后外侧入路均是THA术式中常用的入路方式,其中后外侧入路是经典的入路方式,可以充分暴露手术视野,但后外侧入路也存在创伤大、术中出血量大等不足[3]。直接前方入路是按照人体肌肉间隙及神经间隙的解剖学结构进行的手术入路方式,可有效避免神经损伤,帮助患者术后快速恢复[4]。但目前有关两种入路方式的选择仍存在争议,故本研究回顾性分析2019年8月—2021年9月笔者医院骨外科收治并行THA治疗的84例股骨颈骨折患者,比较侧卧位直接前方入路与后外侧入路人工THA治疗股骨颈骨折的疗效,旨在为临床股骨颈骨折手术入路方式的选择提供依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)经CT、X线片等影像学诊断为股骨颈骨折,并符合THA手术指征;(3)均为首次骨折;(4)均由同一组医师完成手术操作。排除标准:(1)伴有凝血功能障碍;(2)患有严重的骨质疏松,T值≤-2.5;(3)存在糖尿病、感染性髋关节炎、恶性肿瘤;(4)患有严重心、肺、肝、肾功能不全。

本组患者84例,按照入路方式的不同分为直接前方入路组(41例)和后外侧入路组(43例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(EC-022-112)。

表1 两组一般资料比较

组别致伤原因(道路交通伤/高处坠落伤/摔伤/其他)合并疾病(糖尿病/心脏病/高脂血症/高血压)直接前方入路组(n=41)19(46.3)/7(17.1)/13(31.7)/2(4.9)8(19.5)/7(17.1)/6(14.6)/11(26.8)后外侧入路组(n=43)18(41.9)/8(18.6)/12(27.9)/5(11.6)7/(16.3)/6(14.1)/5(11.9)/10(23.3)χ2/t值1.3730.016P值0.7120.999

2 治疗方法

2.1直接前方入路组 行直接前方入路THA,先对患者实施全身麻醉,后取健侧卧位,经患侧髂前上棘外下2cm处向腓骨头方向画线,做直切口。充分暴露Hutter间隙,并逐步结扎股外侧血管,切开患侧髋关节囊,将复位的骨折肢体进行标记。将骨折的股骨头取出,清理梨状窝,并结合术前影像学资料了解股骨颈骨折部位及骨折线形状。对股骨颈断端进行截骨修整。暴露患侧髋臼,视髋臼暴露情况选择是否需要切除前方关节囊,对髋臼进行打磨,然后置入生物型髋臼杯,并植入螺钉加固,安装髋臼内衬。使髋关节后伸外旋,松解关节囊,暴露股骨,开口髓腔,使用髓腔锉由小至大依次扩髓,直至大小合适后植入假体。在C型臂X线机透视下确认假体植入准确后选择合适的球头进行安装,复位关节,并对比双下肢长度。在C型臂X线机透视下再次确认位置。放置引流管并逐层缝合切口。

2.2后外侧入路组 患者行后外侧入路THA,患者在全身麻醉下,健侧卧位,以患侧大转子为中心做一皮肤切口,长约15cm,逐层切开皮肤及皮下组织至阔筋膜,离断外旋肌群,显露并切除股骨后方的关节囊,暴露股骨颈,将股骨颈截断定位为股骨小粗隆上1cm处,将骨折的股骨头取出,清理梨状窝,并结合术前影像学资料了解股骨颈骨折部位及骨折线形状。对股骨颈断端进行截骨修整。暴露患侧髋臼,视髋臼暴露情况选择是否需要切除前方关节囊,对髋臼进行打磨,然后置入生物型髋臼杯,并植入螺钉加固,安装髋臼内衬。调整床较大腿后伸20°～30°,并将患侧小腿内收外旋,将患侧小腿放置于健侧脚下。暴露股骨,开口髓腔,使用髓腔锉由小至大依次扩髓,直至大小合适后植入假体。后续操作同直接前方入路组。

两组患者术后常规应用抗生素预防感染,术后采取相同方案的康复训练,包括康复健康教育、术后麻醉清醒后主动踝泵训练、早期下床借助辅助器行走,指导步态训练、站立屈髋抬腿训练等,并根据患者康复情况逐渐增加训练时间和强度。

3 观察指标

(1)观察并记录两组手术/住院/下床时间、术中失血量、切口长度、术后引流量。(2)患者术后以门诊复查的形式随访6个月,两组生活质量情况采用健康调查量表(SF-36)[5]进行记录。该量表包括8个维度:总体/精神健康、活力、躯体疼痛、社会/生理功能、生理/情感职能,各维度总分均为100分,生活质量与得分呈正比。(3)术后1周应用X线片测量两组患者髋臼杯的外展角和股骨柄假体颈干角。(4) 随访6个月,随访终止事件为随访到期或患者死亡。观察两组患者治疗期间及随访期间并发症(包括下肢深静脉血栓、股外侧皮神经损伤、髋关节脱位、髋关节感染等)发生情况。(5)分别于术前、术后6个月应用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[6]评价患者疼痛情况,西安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)[7]量表评价患者功能恢复情况,WOMAC分数越高,功能恢复效果越差,轻度<80分,中度80～120分,重度>120分。VAS范围为0～10分,疼痛程度与分数呈正比。(6)分别于术前、术后6个月采集患者外周静脉血2mL,经3 000r/min离心10min,分离血清,应用酶联免疫吸附试验法测定骨代谢指标:骨特异性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BAP)、I型前胶原羧基端前肽(propeptide of type Ⅰ procollagen,PICP)、骨钙素(bone glaprotein,BGP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(procollagen amino terminal propeptide,PINP)水平,严格按照试剂盒说明(试剂盒均购自上海钰博生物科技有限公司)进行所有操作。

4 统计学分析

结 果

1 两组围术期指标比较

直接前方入路组切口长度短于后外侧入路组,术中失血量、术后引流量少于后外侧入路组,手术时间长于后外侧入路组,住院时间、下床时间短于后外侧入路组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组围术期指标比较

2 两组SF-36评分比较

两组术前总体/精神健康、活力、躯体疼痛、社会/生理功能、生理/情感职能评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月总体/精神健康、活力、躯体疼痛、社会/生理功能、生理/情感职能评分均升高,且直接前方入路组高于后外侧入路组(P<0.05),见表3。

表3 两组SF-36评分比较分)

3 两组患者髋臼杯的外展角和股骨柄假体颈干角比较

术后1周,两组股骨柄假体颈干角、髋臼杯的外展角组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者髋臼杯的外展角和股骨柄假体颈干角比较

4 两组 VAS、WOMAC评分比较

两组术前VAS、WOMAC评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月VAS、WOMAC评分均下降,且直接前方入路组低于后外侧入路组(P<0.05),见表5。

表5 两组 VAS、WOMAC评分比较分)

5 两组骨代谢指标比较

两组术前血清BAP、PICP、BGP、PINP水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月血清BAP、PICP、BGP、PINP水平均升高,且直接前方入路组高于后外侧入路组(P<0.05),见表6。

表6 两组骨代谢指标对比

6 两组并发症发生率比较

术后随访6个月,后外侧入路组发生髋关节感染1例,髋关节脱位2例,术后并发症发生率为6.98%;直接前方入路组发生下肢深静脉血栓形成1例,股外侧皮神经损伤1例,术后并发症发生率为4.88%,两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.527)。典型病例见图1、2。

图1 患者男性,65岁,高处坠落伤致左侧股骨颈骨折,行侧卧位直接前方入路人工全髋关节置换术。a.术前X线片示左侧股骨颈骨折;b.侧卧位直接前方入路手术切口;c.分离缝匠肌、阔筋膜张肌间隙;d.股骨髓腔处理;e.置入人工全髋关节;f.术后6个月复查X线片

图2 患者女性,73岁,摔伤致右侧股骨颈骨折,行侧卧位后外侧入路人工全髋关节置换。a.术前X线片示右侧股骨颈骨折;b.侧卧位后外侧入路手术切口;c.置入髋臼假体;d.复位人工髋关节;e.重建后旋肌群;f.术后6个月复查X线片

讨 论

随着我国老龄化进程的加快,每年因股骨颈骨折需行THA患者日渐增多,THA在临床得到广泛应用,可改善髋关节畸形状态,提高患者生活质量[8]。尽管如此,THA虽然被外科医师描述为20世纪最成功的外科手术之一,但尚未达到理想的状态,各种手术入路各有优劣,不同手术入路的疗效差异是骨科医师多年来不断探讨的话题[9]。后外侧入路方式是THA术中最常用的入路方式,其操作简洁,视野开阔,但入路过程中需要切开外旋肌群,损伤臀大肌和关节囊,同时还会对关节后外侧支撑结构的完整性造成不同程度的损害,术中创伤大、出血量多,对患者的术后康复产生了不利影响,术后发生泌尿和呼吸系统感染及深静脉血栓的概率增加[10]。而侧卧位直接前方入路的手术操作则通过阔筋膜张肌与缝匠肌股直肌间隙进行,符合微创手术理念,有助于加快患者术后恢复[11]。 但也存在学习曲线长、手术时间长的缺点,尤其不适宜髋臼后壁骨缺损、过度肥胖、肌肉发达的患者[10]。故后外侧入路与侧卧位直接前方入路方式各有优缺点,值得进一步对比分析。

本研究结果显示,两组股骨柄假体颈干角、髋臼杯的外展角组间对比未见明显差异,直接前方入路组切口长度显著短于后外侧入路组,术中失血量、术后引流量显著少于后外侧入路组,手术时间显著长于后外侧入路组,住院时间、下床时间显著短于后外侧入路组。可见两种入路进行THA手术,均可获得较好的效果。且直接前方入路除了手术时间偏长外,可减轻手术损伤,有利于患者术后恢复。直接前方入路因术中经肌间隙入路导致股骨端显露困难,髋关节的显露更为精细,同时术中股骨假体置入难度较大,故会导致手术时间延长;另外,直接前方入路的学习曲线也更长,部分施术者可能因经验欠缺而导致手术时间延长[12]。而后外侧入路公认的局限性为软组织损伤多、手术切口大,导致术中失血量、术后引流量较大,术后恢复减慢[13]。直接前方入路没有明显的肌肉剥离,避免了对臀小肌与中肌所附着部位进行剥离,对肌肉软组织干扰较小,手术创伤小,最大程度起到了保护神经和肌肉作用,可减少术中失血量、术后引流量,缩短下床时间、住院时间[14]。对两组患者进行术后6个月的随访发现,两组术后6个月VAS、WOMAC评分均下降,提示侧卧位直接前方入路患者术后疼痛程度明显下降,关节功能恢复较好。这可能与侧卧位直接前方入路造成较少的肌肉损伤,早期康复训练更为顺利有关[15]。骨折的愈合过程与骨代谢平衡息息相关,其中成骨细胞所介导的骨胶原沉积对骨痂形成具有促进作用,有利于加快骨折愈合[16]。BAP、BGP可反映骨代谢状态,由成骨细胞合成分泌,具有较高特异度与敏感度,且不受骨吸收因素影响,成骨细胞较为活跃时呈现高表达[17-18]。PICP、PINP可反映成骨细胞活力,是成骨细胞合成I型胶原过程的产物[19-20]。本次研究结果显示,侧卧位直接前方入路的患者其BGP、BAP、PINP、PICP水平明显升高,分析可能与患者术后损伤小,可早期进行功能锻炼,髋关节功能恢复更好,骨代谢指标相对更活跃,有利于骨折愈合有关。本研究证实侧卧位直接前方入路的患者其生活质量明显升高,这可能与患者恢复效果更好,可更早地恢复正常的日常生活,进而提高患者的生活质量有关。THA术后常见的并发症包括下肢深静脉血栓、股外侧皮神经损伤、髋关节脱位、髋关节感染等[21]。本次研究两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义,可见侧卧位直接前方入路安全性较好。

综上所述,与侧卧位后外侧入路人工THA治疗股骨颈骨折相比,侧卧位直接前方入路可获得与其相当的效果,且直接前方入路可减少手术创伤,促进患者术后恢复,帮助骨代谢指标恢复,临床应用价值较高。本研究仍具有一定的局限性,首先,本研究为回顾性研究,病例数有限,其次,本研究随访时间有限,远期疗效和安全性有待多中心、大样本量、前瞻性研究的进一步验证。

作者贡献声明：茹庆超:设计研究方案、实施研究过程、论文撰写与修改;徐海斌:实施研究过程、资料收集整理;张志昌;数据处理、统计学分析;黄媛霞:提出研究思路、分析试验数据、论文审核