医护合作成功干预3例声光弹爆炸致头面部创伤伤口

蒋琪霞,吴 芸,刘国帧,朱玉玲,苗曦菲,王雅婧,王华军,袁斯明

1.东部战区总医院烧伤整形科,南京 210002; 2.昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科,昆明 650000; 3.南京大学医学院,南京 210000

声光弹是集声、光效应为一体,利用爆炸时产生的巨大声响和眩目强光刺激有生目标的耳朵和眼睛,使其暂时致聋、致盲的一种非致命性弹药,属于非致命武器(non-lethal weapon,NLW)的一种[1]。NLW指利用声、光、电、磁和化学等技术手段,使对方暂时丧失战斗能力或使对方作战装备遭受到破坏,以致暂时或永久地丧失正常机能,而不造成人员死亡的一种特种武器[2-3]。NLW是军队和执法部门在维稳和处置暴骚乱等非战争行动中广泛采用的武器[1-3],在实际使用中,声光弹爆炸时产生的脉冲声压和冲击波超压、烟雾、声响及光强等仍存在较大的安全隐患,稍有不慎,就会造成永久性伤害或致人死亡[1-2,4-6]。2022年7月12日—8月1日东部战区总医院烧伤整形科收治某部声光弹训练致头面部爆炸伤伤员3例,采用第一阶段急诊科医护合作的快速处理(FAST)和第二阶段住院病房医护合作的序贯处理(FACE)对3例伤员进行了身心整体干预,分别于干预后14d和40d头面部伤口愈合,2例出院归队,1例右眼球损害,转眼科继续治疗。

临床资料

1 一般资料

3例均为男性,年龄23～30岁,平均25.7岁。3例伤员分别于7月11日和18日使用国产Ⅲ型声光弹训练时正面发生爆炸而致头面部损伤。远距离爆炸伤(主要为头面部烧伤)2例,分别于7月12日和19日急诊收住烧伤整形科(病例1和病例2);近距离爆炸伤1例,除了头面部烧伤外,还因爆震伤导致鼻中隔、额骨和右侧眼眶多处骨折及左额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,于7月12日先入住神经外科ICU治疗和观察,8月1日病情稳定后转入烧伤整形科治疗面部软组织损伤(病例3)。3例伤员共性特点:均主诉伤后当时头面部皮肤烧灼样疼痛,伤后即刻使用冷水冲洗20min 1例,未做任何处理2例。3例伤后均有短暂失明失听,2例远距离爆炸伤伤员于伤后20min内恢复听力,但流泪和视物模糊持续至伤后1周才恢复;1例近距离爆震伤因右眼球晶状体损伤而视力受损,左眼视力伤后10d恢复。3例伤员受伤当时和入院后无意识丧失,无头痛、头晕和呼吸困难及气道烧灼感,四肢活动自如。入院评估:体温、脉搏、血压均在正常范围。实验室检查:肝肾功能、水电解质、血常规均正常。2例远距离爆炸伤伤员颌面部均有Ⅰ°～浅Ⅱ°烧伤创面,以鼻孔和口角处烧伤为重,渗出较多,影响张口和进食。见图1、2 。

图1 病例1,男性,23岁,声光弹爆炸致面部Ⅱ°烧伤

图2 病例2,男性,30岁,声光弹爆炸致面部Ⅰ°～浅Ⅱ°烧伤

2 伤情特点

2.1火药烧伤 国产Ⅲ型声光弹爆炸主要产生烟雾、火光和响声,近距离接触者主要是火药烧伤,以头面部为主,烧伤深度主要为Ⅰ°～Ⅱ°,伤后1～3d为炎性渗出期,皮肤烧灼样疼痛明显[7],组织水肿,以眼、鼻和口唇为重,伴有眼部刺激感、流泪,张口困难或受限。伤后4～7d进入回吸收期,水肿消退,火药烧伤的皮肤组织碎片和渗液混合干燥后形成焦痂,部分脱落,呈现“京剧脸谱样特征”(图3),患者主诉“面部有紧绷感”。伤后8～14d新生上皮出现更替,直至完全上皮化、愈合。本组3例伤员均有火药烧伤后皮下残留黑色炸药的特征。

图3 病例1和病例2声光弹爆炸伤后5d后面部水肿消退呈“京剧脸谱样特征”

2.2冲击波损伤 声光弹爆炸时产生的冲击波近距离作用于头面部,除了造成皮肤烧伤外,还会造成头面部多处骨折、眼球损伤,甚至颅内损伤[5-6,8-9],严重伤害还可能造成死亡[8-10]。病例3呈现出近距离爆炸伤后头面部烧伤和冲击波导致头面部多处骨折、眼球贯通伤、晶状体损伤、眼球内金属异物,脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血等多发伤特征,病情相对较严重,有可能永久性失明或眼球摘除[5-6,11]。病例3面部有爆炸伤所致软组织全层伤口、周围组织伴有黑色炸药残留(图4)。

2.3心理创伤 声光弹使用后个体会产生应激情绪反应,现场个体的情绪反应主要表现有惊慌、恐惧和愤怒,这些反应源自于声光弹爆炸之后产生的脉冲噪声和强闪光。声光弹产生的强闪光作用可导致暂时性失明10min,产生的脉冲噪声声压级160～180dB,不仅会造成人的双耳暂时失听,而且还会使人产生高度惊恐、慌张等情绪反应[2,4]。心理上表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,如叫喊、哭泣、盲目性奔跑等;或表现为精神运动性抑制,如呆滞、蜷缩在掩体,甚至出现木僵(如同雕塑般) 等急性应激障碍,多发生于创伤后4周内[12],严重者有可能造成长期心理创伤[2,4],特别是创伤后应激障碍综合征(post-traumatic stress disorder,PTSD)。PTSD是一种由创伤事件引起的复杂而慢性的心理疾病,也是全球军事行动中常见的心理疾病,多见于经历战争或军事行动的现役人员、退伍老兵等,它会造成巨大的痛苦,干扰个人和社会功能[13-14]。 与战斗相关的PTSD患病率1.09%～34.84%[13]。 台湾一项研究报告显示,爆炸3年后125例青年烧伤幸存者中PTSD患病率为16.8%[15]。本组3例患者伤后1周内因为疼痛和担忧创伤愈合出现焦虑、失眠,需使用止痛药、镇静剂帮助睡眠,病例1和2在伤后2周愈合后又因火药遗留面部皮肤而担忧创伤留下后遗症。病例3主要担心眼球损伤后永久性失明影响日后的工作和生活。

3 分阶段医护合作处理方法与结果

3.1第一阶段急诊科FAST 针对声光弹爆炸伤特点,笔者科室根据战创伤医院内多学科团队合作救治模式及“立即”(15min内)和“迅速”(30min内)专科快速救护目标[16],设计了急诊科FAST方法,目的是快速识别伤情、明确问题和救治,包括:(1)急救处理(first aid,F):伤员到达急诊科后护士快速安置抢救床,去枕平卧位,开放气道并给氧,同时呼叫医师,快速建立至少一条静脉通道,按医嘱给予补液治疗。(2)伤情评估(assessment,A):护士快速测量血压、脉搏、呼吸和体温,医师检查受伤部位和累及范围,检查意识、疼痛反应,急诊检查心电图和头颅CT等,明确伤情。(3)专科会诊(specialist consultation,S):急诊医师邀请烧伤科、脑外科、眼科等相关专科快速会诊,确定伤员后续的专科治疗方案和转送的专科。(4)转送病房(transfer to wards,T):由急诊护士转送伤员到相关病房,与病房护士交接。

本组3例患者经过急诊科团队FAST处理,排除颅内损伤和视力损伤2例,收住烧伤整形科病房,确诊有颅内损伤伴有眼球贯通伤1例,先入住神经外科ICU,待病情稳定后再转入眼科和烧伤整形科进一步治疗。

3.2第二阶段住院病房FACE 伤员到达病房后,医护合作按FACE程序有序展开救护:分管医师立即对面部爆炸伤面积和深度进行评估(facial assessment,F),并开具抗炎止痛、镇静药物医嘱(anti-inflammatory and analgesic,A),烧伤护士快速按医嘱用药。正高职称的伤口治疗师兼心理咨询师带领2名中级职称伤口治疗师选择5%洗必泰溶液反复清洗面部皮肤和伤口,去除渗液和火药残余物,有焦痂形成时,先湿敷再去除焦痂[17],然后涂抹莫匹罗星软膏,每日2次(cleaning,C)。2名护理研究生在老师指导下先使用洗必泰溶液清洗眼部皮肤、鼻孔和口腔(eye,nose and oral care,E),再使用复方妥布霉素眼液点眼,鼻孔涂抹莫匹罗星软膏,每日2次。此后1周内每日按照面部评估(F)、抗炎止痛(A)、清洗面部(C)及眼鼻和口腔部护理(E)的FACE方法有序处理,重点观察面部烧伤的水肿消退、焦痂形成、视力变化及张口情况,以及体温和疼痛变化。

创伤后第2周开始, FACE处理方法和内容调整为:面部评估(facial assessment,F):每日1次评估创伤愈合情况。抗压力训练(anti-stress counseling,A):由伤口治疗师兼心理咨询师采用经典的Benson简单放松疗法,结合应激机制和情绪疗法,指导伤员在空腹或餐后2h后进行抗压力训练,消除紧张情绪和过度应激反应[18-19]。具体分6步操作:(1)以舒适的姿势坐下或躺下;(2)闭上眼睛;(3)从脚到头逐渐放松全身肌肉,努力保持肌肉放松;(4)放空思绪;(5)指导用鼻子做舒缓深呼吸,用心感受呼吸,每呼吸1次,心里默念吸气-呼气-吸气-呼气,保持轻松自然的呼吸状态,持续10～20min;(6)慢慢睁开眼睛,活动全身。每日训练1～2次,连续1周。 面部清洗(cleaning,C):选择温水轻柔清洗愈合区域的新生皮肤,再涂抹润肤油保护皮肤,预防干燥,每日2次。未愈合的伤口区域使用5%洗必泰溶液清洗,再涂抹莫匹罗星软膏,每日1次。健康教育(education,E):评价伤员身心恢复情况,评价伤员对Benson简单放松疗法掌握情况,给予针对性健康教育,指导出院后继续训练。指导愈合后皮肤清洗和保护(温水清洗、保湿润肤和防晒防摩擦等)的方法与技巧。

通过上述处理,3例伤员情绪稳定,均未出现急性应激障碍表现,2例伤员住院治疗14d后愈合归队(图5a～b)。出院后1个月电话和微信随访,面部愈合皮肤完整,有干燥和色素沉着(图5c)。病例3眼部皮肤爆震伤经清创,使用莫匹罗星抗生素涂抹和凡士林油纱引流后40d愈合(图5d),转眼科继续治疗眼球损伤。

图5 声光弹爆炸致伤3例头面部伤口的治疗结果。a.病例1,面部爆炸伤14d愈合出院,口周皮下可见少许火药残留;b.病例2,面部爆炸伤14d愈合出院,口周皮下可见少许火药残留;c.病例2,面部爆炸伤愈合后1个月随访,有皮肤干燥和色素沉着;d.病例3,面部爆震伤非手术治疗治疗40d愈合,眼周皮下可见少许火药残留

讨 论

1 急诊科医护合作FAST方法处理的必要性

为降低或避免NLW伤害,各国都在改进研究。美国特种作战司令部研制了改进型的声光弹,改进后的声光弹用料更少,但产生的闪光光强更强,持续时间更长,同时产雾量减少可实现暂时致盲10s,携带和使用更安全[3]。相较而言,我国国产Ⅲ型声光弹烟雾量大、响度170dB以上、火光较强,暂时致盲致聋长达10min,提升安全性的研究一直在改善中[3-4]。本次发生国产声光弹训练中的爆炸伤是国内首次报告,如何快速、有效处理伤员尚未见报道。FAST-FACE处理方法是笔者依托2020年全军卫勤创新课题“战创伤伤口处理关键技术研究”,本着团队合作、迅速有效救治伤员的目标[16],在前期查阅战创伤救护的相关文献后,课题组讨论、设计初稿,经过了21名烧创伤医疗和护理领域的专家两轮函询、修改形成终稿。在本次声光弹爆炸伤伤员中的应用旨在验证其实用效果。结果显示,在急诊科实施的急诊处理、评估伤情、专科会诊和转送病房FAST四步方法,使接诊护士在伤员达到时首先明确急救任务是“安置体位、开放气道-呼叫医师-建立静脉通路”四步骤在15min完成,为接下来的伤情评估、专科会诊和转送病房提供了安全保障和赢得时间,体现了“边救治边评估” 的战创伤救护原则[16],确保了3例伤员在很短时间内得到快速、有序的救护,也为今后批量伤员的救护提供了方法和经验。

2 住院期间医护合作FACE处理的必要性和有效性

住院期间分阶段实施FACE方法,考虑了声光弹爆炸伤的伤情特点和个体伤员的伤情转归。在伤后1周内,由于疼痛和眼睛受强光刺激后的流泪、视物模糊等不适感,伤员关心的主要问题是“无痛、舒适和尽快愈合”,因此护理重点是每日评估面部烧伤的炎性渗出、关注伤员的疼痛感受、遵医嘱使用抗炎止痛药物,选择5%洗必泰溶液反复清洗面部皮肤和伤口,保持皮肤和伤口清洁,再涂抹抗生素软膏,做好眼、鼻和口腔部护理,预防伤口感染,促进愈合。在伤后1～2周,浅表的损伤开始愈合,疼痛缓解,视力恢复,伤员可以下床活动,此阶段伤员担心的主要问题是“功能、外观和正常生活”。因此,护理重点是评估头面部爆炸烧伤区域新生上皮的增殖和创伤愈合后反应,在做好新生皮肤保护和残余伤口处理同时,进行心理疏导,缓解心理压力,提供正确的应对方式。采用经典的Benson训练法主要有以下考虑:该方法1974年由心理学家Benson设计,后经临床广泛应用、验证有非常好的放松效果和心理治疗作用,被称之为经典放松疗法[17-18];简便易学,单人或多人都可以训练;无需特别的体位,坐位、卧位均可练习;无需特别的环境,在病房内即可进行;无需特别设备或器材,可以反复训练,出院后继续。应用结果显示,六步放松疗法指导伤员进行放松训练每次20min,每日1～2次,指导3～4次基本能够掌握,伤员主诉每日训练后情绪放松,有助于睡眠,初始的紧张、焦虑、愤懑情绪得到有效缓解。3例伤员的面部烧伤通过两阶段的FACE处理,在8(Ⅰ°烧伤)～14d愈合(Ⅱ°烧伤)。1例合并冲击波导致的面部全层损伤40d愈合,无继发感染。说明笔者团队设计的分阶段FACE方法适合声光弹爆炸伤伤员,在头面部皮肤创伤护理中发挥了有效作用,也为今后批量伤员伤口护理和身心整体护理提供了有益、可行的方法和经验。

笔者团队设计的方法快速、有效护理了3例声光弹爆炸伤伤员,头面部皮肤损伤得到理想愈合,放松疗法有效缓解了伤员的心理压力,其中2例14d后伤愈出院归队。但是非致命武器所致的眼球损伤、失明或眼球摘除的病例在国外已有报道[8-10,19-22],本组病例3为近距离爆炸伤伤员,眼球受损,后续对个人生活影响有待评价。近年文献报道,爆炸所致的头面部损伤在武装冲突中高居不下,折损战斗力,威胁伤员生命[20-22],所以未来需要加强以下方面的研究:一是研究头面部保护装置,如轻便型全面罩军用头盔,将在保护头面部和减轻创伤中发挥作用[20-21];二是培训官兵在武器伤后第一时间使用冷水或饮用水冲洗、局部降温和清洁的自救和互救方法,为预防创伤感染和促进愈合创造条件[23]。

本研究的不足是随访时间短,随访内容仅关注声光弹爆炸伤愈合后的皮肤变化,未了解声光弹爆炸伤愈后给伤员带来的身心影响和战斗力影响。今后需要延长随访期,关注上述问题,为全面了解声光弹爆炸带来的不良影响积累资料。

作者贡献声明：蒋琪霞:设计方法、实施抗压力训练、论文撰写及修改;吴芸、刘国帧、朱玉玲、王雅婧:实施FACE操作和收集资料;苗曦菲、王华军:健康教育和随访、执行医嘱;袁斯明:技术指导