肺康复在老年呼吸系统疾病中的应用进展

范佳,马靓,从建华

1. 复旦大学附属华东医院浦东门诊,上海 200040; 2. 复旦大学附属华东医院体检中心,上海 200040

老年呼吸系统疾病一般包括多种慢性和急性的呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、急性呼吸窘迫综合征(acute respira tory distress syndrome, ARDS)、肺癌等[1-2]。它们多数发病于老年患者,对患者的肺功能和身心健康造成了巨大的影响。肺康复(pulmonary rehabilitation, PR)是指在全面整体评估呼吸系统疾病患者的局部和全身情况后,对患者进行针对性的,旨在改善患者肺功能及其他器官功能的综合性干预措施[3-4]。肺康复包括了中西医等各种方式治疗和康复技术[3]。近年来,以肺康复单独应用或者联合药物应用等方式,进行呼吸系统疾病的治疗、干预、护理,从而改善患者身心健康的临床报道屡见不鲜,获得了较好的应用[5]。本文检索并归纳了近十年内的部分肺康复应用于老年呼吸系统疾病患者的国内外临床报道,对肺康复技术在老年呼吸系统疾病的应用进展做一报道。

1 肺康复在COPD患者中的应用

COPD是老年患者最常见的呼吸系统疾病,以气流阻塞为特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。COPD可以分为急性发作期和慢性稳定期。对于稳定期中重度COPD老年患者,鄢具敏[6]采用了有氧、上肢抗阻、腹式呼吸、缩唇呼吸等训练方式结合的操作规范,提高了稳定期中重度COPD老年患者肺功能,改善血气指标,降低促炎性细胞因子水平。李秋虹[7]采用缩唇呼吸训练和有氧运动的肺康复方案,对老年慢性稳定期COPD患者进行干预,结合心脏康复后,可明显改善心肺功能指标。戚励等[8]的肺康复方案,则包括了呼吸机训练、胸腔松动训练等,降低了老年COPD患者的BODE指数(B: 体质量指数、 O: 气道阻塞程度、 D: 呼吸困难分级、 E:运动耐量),促进了肺功能康复,提高了耐力。范卉等[9]采用六字诀联合弹力带训练,提高了稳定期COPD患者的肺功能,降低了COPD患者的自我评估测试量表评分。中医运用方面,中医肺康复训练结合呼吸导引也是一种常用的方法[10],具体操作为嘘、呵、呼、呬、吹、嘻呼吸六字诀,以及中医呼吸导引训练,改善肺功能,提高老龄COPD患者的生活质量。除心肺功能和生活质量外,对于老年稳定期COPD患者的心理状况,以有氧运动康复和呼吸康复训练为心肺康复方案的干预组,心理状况恢复更好[11]。有研究基于电话指导[12],对COPD和慢性心衰的老年患者进行了运动与康复训练。在训练后,康复改善了患者的体力活动,减少了残疾(Barther)量表,提高了生活质量评分(Quality of life),降低了COPD疾病评估测试量表(CAT)得分。整体而言,肺康复在COPD稳定期老年患者中的应用较多,且往往能取得较好的疗效,促进肺功能的恢复。

对于急性期COPD患者,肺康复在急性加重期的作用仍然是有争议的[13]。有研究认为,以放松训练、呼吸训练、运动训练为主要方式的早期肺康复干预,应用于急性COPD加重住院老年患者后,在身体耐受状态下,肺康复干预可改善老年COPD急性加重期患者肺功能[14]。在另一项黄斐斐等[15]采取肺康复训练对老年COPD急性加重期患者的临床研究中,以放松训练、呼吸训练、运动训练、超短波治疗为主的肺康复技术,降低了CAT评分和改良博格(Borg scale)评分,提高了肺功能和生活质量。但同时,部分学者的研究持相反观点。国外学者的研究中[16], COPD早期肺康复虽然看起来能加速运动功能恢复,但对死亡率和再入院率无任何作用。一项早期的回顾性研究显示,对于老年COPD发作患者,肺康复计划与未执行肺康复计划对死亡率的作用,在经过校正性别、年龄和阻塞严重程度后,差异无统计学意义[17]。而何雪东等[18]在对8项肺康复应用于急性加重期COPD中临床实验荟萃分析中得出结论,肺康复对急性加重期COPD患者的肺功能指标FVC、 FEV1等改善无作用,但对呼吸困难、运动耐力有改善效果。但该荟萃分析纳入患者非仅限老年患者,因此其结论在老年COPD患者中的应用受到一定局限。即使在前述黄斐斐学者的研究中,进行早期肺康复与不进行的对照组相比,住院时、 6个月后肺功能指标FEV1、 FEV1%均无统计差异[15]。因此,肺康复对急性加重期COPD患者肺功能的效果,可能受限制于各种因素和老年脏器衰弱的特点,其功效仍然值得商榷。

此外,需要更加关注老年COPD 患者合并骨折或者手术之后的肺功能,从而针对性地改良或者设计肺康复技术,促进患者健康。COPD患者本身存在呼吸道病变,骨折和手术更加损伤了患者呼吸功能水平,从而制约术后快速康复。杨昌凤等[19]针对COPD患者合并骨折后开展改良性的肺康复,通过健肢抬臀呼吸法训练结合腹式呼吸训练,相比单纯使用药物的对照组,其动脉血氧分压(PaO2)水平更高,降低了动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平,术后平均住院日更短,取得了良好的疗效。

2 肺康复在肺癌患者中的应用

肺癌是恶性肿瘤的一种,好发于老年患者。在肺癌的围术期、术后等几个时期,均可以进行肺康复训练。马小娇[20]在肺癌术前的治疗中,对老年肺癌患者进行强化肺康复训练,以腹式呼吸、吹气球、咳痰、胸部扩张、有氧运动等方式,促进了观察组术前肺功能用力吸气时肺活量(FVC)、第 1 秒用力呼气容积(FEV1)、 FEV1/FVC 水平的提高。余娇等[21]采用了快速肺康复,主要包括了缩唇呼吸、吹气球等训练,提高了围术期老年肺癌患者的肺功能。在老年肺癌术后患者的运用中,刘燕等[22]以微信平台上推行家庭肺康复的肌力训练,提高了肺癌术后患者的6 min 步行试验(6MWT)距离、减少了了焦虑评分量表(SAS)、抑郁评分量表(SDS)、减少了圣乔治呼吸问卷(SGRQ),提高了健康调查量表 36(SF-36)评分。一项包含了 9 393例老年肺癌患者的研究发现,术前康复可以减少老年肺癌患者术后的住院时间[23]。肺康复同样可以应用于肺癌化疗患者。严文娟等[24]采用多学科的肺康复训练,在老年肺癌化疗合并衰弱的患者中进行干预,能更为改善患者的衰弱状态及肺功能,同时提升躯体功能水平。除了躯体衰弱外,肺康复还有利于改善老年肺癌非手术患者的抑郁状态,提高生活质量[25]。主动循环呼吸技术训练也是一种重要的肺康复训练。姜庆平[26]的研究中,采用了主动循环呼吸技术训练治疗术后的肺癌患者中文版运动自我效能评分、 6MWT、呼气峰流速高于对照组,取得了较好的呼吸功能恢复疗效。周敏[27]也采取了类似的主动循环呼吸技术训练,干预后,治疗组肺功能FEV1%及FEV1/FVC水平较对照组高。因此,肺康复适合于手术患者,常见应用于术前,也有术后患者的康复锻炼。同时,对部分采用化疗等非手术疗法的肺癌患者,也有较好的疗效。

3 肺康复在呼吸衰竭中的应用

肺通气及换气功能严重障碍就是呼吸衰竭,多见于各种器质性疾病,特别是呼吸系统器质性疾病的后期。在120例患者的观察中,长期家庭氧疗基础上联合腹式、缩唇呼吸等康复训练,能进一步改善老年呼吸衰竭出院患者的血气状况与肺功能,相比对照组患者,干预组患者运动耐力FEV1, FEV1/FVC等指标更高[28]。有观点认为,肺康复在老年急性呼吸衰竭中的干预应当较早[29]。但有研究发现,早期康复对老年呼吸衰竭患者的肌肉力量并无益处[30]。这与肺康复在COPD急性加重期中研究存在一定程度的争议较为类似,当脏器出现衰竭时,肺康复的功效可能没有想象中那么好,肺康复的在老年性脏器衰竭中可能作用很局限。

4 肺康复在间质性肺炎中的应用

间质性肺炎是以肺泡壁为主累及周围组织及附属结构病变的非感染性肺炎。周泽芝等[31]在治疗老年性间质性肺炎时,以常规药物结合包括吸氧、被动训练、协调训练等组成的肺康复技术结合治疗,相比单纯常规药物组老年患者,结合治疗的患者总有效率更高,最大呼气流量(PEF)、 FEV1、 FEC1/FVC及6MWT指标更优,改善了老年患者肺功能。邓旭康等[32]也采用了常规药物联合肺康复(营养支持、氧疗、肌力和耐力锻炼、心理干预)治疗老年间质性肺炎,采用常规药物联合肺康复治疗呼吸困难表评分更低。王志强等[33]在类似方案的肺康复治疗老年间质性肺炎后,取得了包括体重指数在内的改善效果。史秋香等[34]治疗老年性间质性肺炎的肺康复方案则包括了营养支持、低糖饮食、氧疗、肌力耐力锻炼、太极拳等,与前述肺康复方案大致一致。由此可见,药物联合各种肺康复训练,是治疗老年性间质性肺炎的有效方案。肺部康复治疗与常规药物相结合有助于改善老年间质性肺炎患者的BODE指数[35]。上述报道证实,吸氧、被动训练、耐力锻炼、肌力锻炼等肺康复的应用,促进了老年性间质性肺炎的恢复。

5 肺康复在支气管扩张中的应用

支气管扩张是指支气管和细支气管的不可逆扩张,多由反复感染或者病变后引起。赵敏娟等[36]采用肺康复训练治疗支气管肺泡灌洗后老年性支扩患者,相比常规治疗及支气管肺泡灌洗治疗的老年性支扩患者,其痰量、改良版呼吸困难指数、圣乔治呼吸问卷指标降低更为明显。因此,肺康复有益于支气管扩张后的症状改善。

6 肺康复在尘肺病中的应用

尘肺病是职业病的一种,多由吸入矿物质粉尘而导致肺部出现弥漫性肺纤维化。刘毛杰等[37]采用了呼吸操、穴位按摩联合常规护理的治疗和护理措施干预老年性尘肺病患者41例,相比仅采用常规护理的老年性尘肺病42例患者, 6MWT、 FEV1指标明显更为升高。肺康复在尘肺病中的应用,促进了患者呼吸功能恢复。

7 肺康复在急性呼吸窘迫综合征((acute respiratory distress syndrome, ARDS)中的应用

ARDS多见于其他呼吸系统疾病后,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。赵俊红等[38]在俯卧位通气的基础上,采用基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练来干预重症老人ARDS,其康复计划包括了肌肉按摩、电刺激、体育训练、深呼吸、吹气球等。在干预后,相比仅有俯卧位通气的对照组, 64例干预组的FEV1、 FEV1/FVC、氧合指数等指标、血氧饱和度(SAO2)、 PaO2水平高于对照组, PaCO2和并发症发生率低于对照组。

相比中年人和年轻人,老年人是呼吸系统疾病的更好发群体,随着年龄的逐渐增长,特别是城市地区的老龄化程度加深,老年患者脏器衰竭、人体老化过程本身的生理学改变,特别是合并其他脏器疾病后出现全身各种脏器的功能下降等因素[39],使得老年患者的肺康复训练也比中年或者青年群体需要更多的耐心和细心,甚至需要针对患者个人情况进行专门设计和优化[40]。长期肺组织的各种疾病,在老年群体往往会造成肌群与膈肌纤维的形态、功能改变,造成肌少症等并发疾病。近年来,也有老年COPD患者肺康复的文献综述,但有的文献偏向运动训练[41],而较多文献综述则专注COPD患者的肺康复技术综述[42-43]。本研究相比前期文献综述,纳入的病种和肺康复技术更为全面,按照病种进行分类阐述了各种中西医的肺康复技术,对近十年的肺康复技术做了全面总结。

目前而言,老年性呼吸系统疾病的肺康复技术通常包括了西医的呼吸操、耐力训练、抗阻训练、被动训练、腹式呼吸等,中医肺康复技术通常包括了导引、推拿、穴位敷贴等操作,观测指标多以FEV、 FVC1、 6MWT等肺功能指标为主。综合而言,本综述发现,肺康复在老年性的呼吸系统慢性疾病,或者是疾病的稳定期,如COPD的稳定期等,均可以产生一定的促进呼吸功能恢复,改善症状,减少意外,减少死亡率等作用。但在伴随呼吸系统或者是其他脏器衰竭的老年患者中,肺康复的作用存在着一定程度的争议,往往可能没有那么好的疗效。因此,在面对老年患者,特别是部分有基础疾病、脏器功能严重减弱甚至衰竭的老年,肺康复不一定是很好的选择。今后的研究中,应当注意在这一传统难点中,开发新的适合急性发作期、脏器功能衰竭等的肺康复方法。同时,目前的许多肺康复方法均为多种方法的结合,比如抗阻训练、耐力训练与中医导引的结合,老年医师和老年从业者们,更应当深层次的深入对肺康复的各种细分方法进行单独的作用探讨,以明确最有效的疗法。

综上,近十年来,国内外针对COPD老年患者的肺康复治疗、干预、护理等都有了较好的发展,各种中西医技术均有一定的创新和运用,期待在将来获得更好的发展。