重视老年人肠道缺血的诊治

董为民,王刚石

中国人民解放军总医院第二医学中心消化内科,北京 100853

肠道缺血(intestinal ischemia)系由于多种疾病状态导致肠系膜循环(包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉)血液供应减少而产生的肠道组织缺血性损伤。在疾病早期,损伤仅累及肠黏膜,出现缺血、水肿,最后,可发展为肠道透壁坏死,出现腹膜炎。病变可以是血管闭塞性或非闭塞性,也可分为急性或慢性、动脉或静脉病变、小肠或结肠缺血。大约每1 000例入院患者中就有1例与肠道缺血有关,其危险因素包括老年、动脉基础疾病(如动脉粥样硬化、腹主动脉瘤、血管炎等),栓子堵塞风险(如心律失常、心力衰竭、瓣膜性心脏病等)、低灌注状态(如败血症、透析、心输出量减少、血管收缩药物等),或病理性血栓形成(如高凝状态、恶性肿瘤、炎症)等。

在正常情况下,肠道血流量约占心输出量10%,在餐后可能会增加到25%。肠道可以承受血流量减少75%长达12h,当血流量长时间和严重减少则会导致广泛的肠系膜血管收缩,产生不可逆性缺血缺氧;如果缺氧的持续时间相对较短,再灌注也会损伤肠道,这些损伤由氧自由基、一氧化氮合成减少和细胞炎症反应增强介导。

肠道缺血性病变的临床表现、处理和结局受多种因素影响,包括受累血管、侧支循环、病变肠段和范围等。不同肠道缺血类型患者的临床表现和结局差别极大,处理不当的急性肠系膜缺血患者可在数小时内死亡,而一些轻型的结肠缺血患者常无症状而被忽略。老年群体多病共存,有着更多的风险因素,是肠道缺血的高发人群,准确、及时识别并恰当处理,对于改善患者的预后至关重要。

本文结合多年临床诊治体会和近年临床研究证据,就老年人肠道缺血常见的三种类型(急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和结肠缺血)作一阐述,以期为老年人肠道缺血性损伤的临床诊治提供参考。

1 急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是一个医疗急症,是一组以肠道不同部位的血液供应中断为特征的疾病,肠道发生缺血和继发性炎症变化,导致细胞损伤、肠道坏死。该病的发病率很低,估计占所有急诊入院患者的0.09%～0.2%,但随着患者年龄增长而增加, 80岁人群的患病率高出60岁人群10倍。尽管该病是腹痛的罕见原因,但却是紧急肠切除的常见原因,如果出现肠坏死,死亡率可超过70%。该病需要专业的多学科团队协同治疗,识别和管理延误可导致患者在短时间内死亡。目前诊断和治疗AMI的临床实践和路径并未统一, AMI的类别包括肠系膜上动脉栓塞(约50%)或血栓形成(约25%)、非闭塞性肠系膜缺血(约20%)、肠系膜静脉血栓形成(低于10%),其病理生理学改变和临床表现因AMI的类型不同而异。

由于肠道缺血是从黏膜面开始逐步向浆膜层进展,因此典型的AMI临床特征是“症-征不符”,也即表现为剧烈的局限性腹痛而腹部体征较轻,但有这种典型征象的病例日渐减少,更多见的是在慢性腹痛基础上的急性腹痛加重,仅三分之一的患者出现三联征(腹痛、发热、血便)。栓塞患者可表现为突然腹痛和排便,而肠系膜静脉血栓形成的发病和病程则更为缓慢。在非闭塞性肠系膜缺血中,疼痛可能不明显甚至没有。如果发生消化道显性出血,通常表明疾病不良进展。如果出现了肠梗死,腹部表现可能会更加明显,包括压痛、腹胀和腹膜炎体征。早期诊断的关键是临床过程中对该病的高度警惕,如果在肠道出现不可逆损伤之前做出诊断,可以极大改善患者结局。Covid-19患者在出现腹部症状时应怀疑AMI的可能,因为其高凝和低灌注状态导致血栓形成或栓塞。

一旦怀疑AMI,应首选立即行计算机断层成像血管造影(CTA),因其灵敏度和特异性约为95%;而不推荐X线平片用于评估肠道缺血。虽然L-乳酸、白细胞和D-二聚体有助于诊断,尚无准确有效的实验室诊断指标。一旦确诊AMI,应立即补液以保证内脏灌注,并应用广谱抗生素。有腹膜炎征象者,需要外科手术干预,根据肠系膜缺血的类型和患者疾病严重程度,采取血栓切除术、坏死肠管切除术和血管搭桥术等,而持续的普通肝素灌注常有助于肠系膜静脉血栓形成的治疗。特别推荐专业的多学科团队进行评估和治疗。对于动脉堵塞的病例,血管内介入治疗是首选,一些研究表明,与传统的手术相比,血管内介入治疗可以降低死亡率和肠切除率。术后护理和肠道康复能够有效提高患者生存率和改善远期结局,提高患者生活质量。

2 慢性肠系膜缺血

慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)是一种能够导致患者失能的疾病,并且可进展为AMI。老年人CMI几乎都是由肠系膜血管的动脉粥样硬化性疾病引起的,涉及三条主要肠系膜动脉(腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)中的至少两条,出现闭塞性肠系膜缺血或非闭塞性肠系膜缺血,女性更多见。闭塞性和非闭塞性缺血的患病率目前尚不清楚,但CMI可能并不像既往文献中描述的那样罕见。肠系膜动脉狭窄是一种常见的临床发现,在80岁以上的人群中高达 67%。由于有着丰富的侧支循环,只有少数肠系膜动脉狭窄患者会出现CMI。

CMI目前仍然是一个未被充分认知、诊断和治疗远远不足的疾病,主要原因与医者对该疾病的认知欠缺,并且未能足够重视有关。肠系膜血管的血流量在餐后可以增加30%～150%,因此早期CMI患者经常在餐后出现症状,典型表现是餐后上腹部或中腹部疼痛,进食后30min内开始,程度逐渐增加,并在1～3h内逐渐消退。而CMI后期血管狭窄恶化,患者则出现永久性腹部症状,进食后加重。已知或疑似CMI的患者突然出现剧烈疼痛,意味着可能出现了AMI。CMI的“经典三联征”包括餐后腹痛、体重减轻和腹部血管杂音,但仅在少数患者中出现。对于有广泛血管病变基础的患者,肠系膜上动脉出现50% 狭窄需要考虑与其症状相关。虽然CMI的标志性症状是餐后腹痛、畏食和体重减轻,现代影像学技术经常能够在患者出现体重下降之前就做出诊断。

CMI的诊断金标准是血运重建后症状缓解。其诊断仍是一个挑战,因需作出详尽的鉴别诊断,包括慢性胰腺炎、乳糜泻、十二指肠溃疡、腹部恶性肿瘤和肠易激综合征等。对于疑似CMI的患者,建议由多学科专家小组(至少由1名胃肠病学家、(介入)放射科医生和血管外科医生组成)进行讨论和评估。目前诊断方法包括:CTA和磁共振血管造影 (CE-MRA),已取代传统血管造影,后者仅用于治疗目的。由经验丰富的技术人员进行多普勒超声检查,可以筛查腹腔干和肠系膜上动脉近端的狭窄。如超声结果阳性,需要CTA或CE-MRA确认。CMI的生物标志物目前尚不可用,正常的血清乳酸、乳酸脱氢酶和/或白细胞水平不能排除CMI。

CMI的治疗目标包括缓解症状、防止进展为AMI和提高整体生活质量。血运重建方法包括开放外科手术或肠系膜动脉的血管内手术治疗。目前指南推荐血管腔内手术治疗作为首选,但并不推荐单纯进行球囊扩张,而是需要支架植入,更倾向于使用覆膜支架。肠系膜血管旁路术仅用于不适合血管内血运重建的患者。

3 结肠缺血

结肠缺血(colon ischemia, CI)系由于结肠血流减少,使结肠细胞功能障碍、完整性破坏而引起的结肠缺血性损伤。系膜微血管低灌注引起的非闭塞性缺血是结肠缺血的主要发病机制,结肠微血管的缺血-再灌注也参与其损伤,损伤程度包括可逆的结肠病变(黏膜下和黏膜内的出血和水肿)、一过性结肠炎(以结肠溃疡为主)、慢性结肠炎乃至结肠狭窄、坏疽和全结肠炎等。由于临床上部分患者在疾病过程中并无炎症期证据,国内外最新的临床实践指南中将该疾病状态定义为结肠缺血,而非缺血性结肠炎。

CI是肠道缺血性损伤中最常见的一种类型。研究数据显示, CI的发病率已升高至22.9/10万人一年, 80岁以上人群高达107/10万人一年,我国90%以上CI为60岁以上人群。由于结肠血管分布的特点,结肠脾曲及直肠乙状结肠交界处是结肠缺血的好发部位,右半结肠动脉比左半结肠血管更细且直、小血管密度稀疏,故在全身血流低灌注状态下,右半结肠也易发生缺血。

CI的常见临床症状是腹痛、血便、腹泻,其症状和程度也取决于缺血程度和受累范围,重者可能出现全身炎症反应综合征,高龄患者很可能腹部症状和体征均不典型。国际上根据缺血程度将结肠缺血分轻、中、重度,有助于指导治疗和判断预后。与急性肠系膜缺血相似,血液的炎性指标、乳酸和乳酸脱氢酶、血浆D二聚体等检查有助于评估病情严重程度与预后, 但缺乏早期诊断CI的特异性指标。腹盆腔CT扫描可以显示结肠缺血所致的肠壁损伤和范围,应作为临床怀疑老年人CI的首选检查。腹部CTA检查有助于排除血管闭塞导致的结肠缺血,应重视造影剂对老年个体肾功能的影响。结肠镜是诊断CI的重要方法,能直接观察结肠黏膜状态并可获取组织标本行病理学检查。如无检查禁忌,应在48h内尽早完成结肠镜检查。

多数可逆型CI经内科治疗预后良好,可采用的内科治疗手段包括吸氧、去除病因、减轻肠道负荷、改善肠道低灌注,胃肠外营养支持、抗生素治疗等。血管扩张药如罂粟碱、前列地尔或丹参可提高微血管灌注以改善肠道血供,视具体病情预防应用抗生素。中度CI患者应请外科会诊,出现肠坏疽或全结肠缺血合并腹膜炎等则需外科急诊干预。CI患者大多预后良好,但可复发,应重视不良预后危险因素的管理。