中医在冠心病PCI术后康复中的临床研究进展

陆冰,戴居云

1. 复旦大学附属华东医院针灸科; 2. 复旦大学附属华东医院大中医科 上海 200040

冠心病,即冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHD),已成为我国中老年人的高发疾病[1],近年来,随着经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗的应用,大大降低了CHD的致死率,但也出现了新的身心问题,手术产生的焦虑、抑郁情绪,扰乱自主神经功能,造成血小板功能亢进,损伤血管内皮,增强炎症反应,进一步导致术后心绞痛、再狭窄等不良心血管事件的增加[2-3]。根据相关研究统计,即使规律地使用双联抗血小板药物,6个月内出现再狭窄的概率仍有5%～20%[4],而术后6个月焦虑、抑郁的发病率分别高达27.7%、 24.8%[5],不仅影响了患者的预后,也加重了患者的生活及医疗负担,因此PCI术后患者的康复治疗显得愈发重要[6]。

中医内涵丰富、历史悠久,数千年的临床实践以及总结的中医理论,使中医康复学构建了中药、针灸、推拿、导引等行之有效的特色疗法共同干预机体,达到“阴平阳秘,精神乃治”。在此,对近5年中医在PCI术后康复治疗中的临床文献作一综述,以期在常规西医治疗的基础上,更好地发挥中医在冠心病PCI术后康复治疗中的临床作用。

1 中医对冠心病PCI术后的病机证候研究

CHD的中医基本病机是阳微阴弦,指胸中阳气不足,阴寒、痰浊、瘀血等阴邪痹阻胸阳。近年来,科研人员对大量PCI术后再狭窄患者的中医证型分布情况及相关因素进行了总结分析,结果显示, PCI术后患者的中医证型主要分布特征与手术前基本相同,实证中以心血瘀滞证最多,虚证中以阳虚证最多[7]。常见中医单证证型有9种,血瘀证出现频率最高,常见中医复合证型有6种,气虚血瘀证出现频率最高[8]。

“术后焦虑、抑郁”属“郁证”范畴,是由于患者无法面对PCI手术的事实,以及对术后预后担忧而产生的忧郁、恐惧的心理,并与心、肺、肝之功能失调密切相关[9]。邓铁涛[10]认为PCI术后焦虑、抑郁病机当属本虚标实,本虚以心脾亏虚为主,标实以痰浊瘀血为主。常见证型包括肝郁痰阻证、心脾两虚证、心血瘀阻证、肾阳虚证[11]。

2 中医药在冠心病PCI术后康复治疗中的临床应用

2.1中药中药具有不良反应少,多靶点、多途径等特点,在过往应用于CHD治疗的研究中,被证实具有增强心肌收缩力,提高心肌代谢,抑制内膜增厚,强心和抗心律失常等作用[12-14]。

在常规使用西药治疗的基础上,各个医家联合使用不同的中药复方展开临床研究。王海洋[15]等应用冠心舒通胶囊对124例冠心病PCI术后患者连续治疗 3 个月,有效降低了患者再梗死、再入院以及死亡率状况;白延平[16]等针对冠心病PCI术后“气虚血瘀”型患者使用补阳还五汤,可明显降低终点事件的发生率。张璇[17]等应用丹蒌片治疗“痰瘀互结”型PCI术后患者,可显著减少患者术后心绞痛发作,安全性较好。陈瑶[18]以血府逐瘀汤为基础方,随证加减治疗196例PCI术后患者,有效降低患者心绞痛的发作频次和持续时长,并使患者的血液流变学指标更接近正常标准值。屈颖鑫[19]等使用滋肾宁心胶囊观察PCI术后心肾阴虚型患者的治疗效果,结果显示其在改善患者胸闷胸痛、心悸盗汗、心烦不寐及心电图形态方面有显著疗效,并在一定程度上降低了hs-CRP、 Hcy和cTnT水平。邹培源等[20]研究显示心痛舒方可降低PCI术后心绞痛、再次血运重建、联合心血管事件发生率,增加病变血管管腔直径,治疗组再狭窄发生率较对照组低。

2.2功法导引中、西医结合的运动康复是PCI术后心脏康复非常核心的内容[21],其中,传统功法如太极拳、八段锦的优势日渐凸显,在改善患者的症状、增强心肺功能、提高生活质量等方面作用显著。

朱洋等[22]运用太极拳结合舒心平血功治疗PCI术后患者,能显著改善患者的心功能,身体素质以及神经肌肉协调性,调节心理状态。夏五妹等[23]通过观察血清脑钠肽水平、高敏C反应蛋白、白介素-6、空腹血糖、血脂等指标,研究太极拳结合软坚通脉汤对PCI术后患者心脏康复效果的影响,结果显示治疗组能有效的调节血脂、血糖,减轻PCI术后炎症反应,减少不良事件的发生。史海洋等[24]应用太极拳结合针灸疗法治疗PCI术后患者,可降低心率变异性,改善心功能和6 min 步行距离,从而提高生活质量。龙腾等[25]研究太极拳联合有氧踏车运动,在提高患者心肺功能,改善焦虑、抑郁情绪,促进身心康复有较好作用。

王兴,周文静等[26-27]分别对八段锦在冠心病 PCI 术后Ⅱ期、 Ⅲ期心脏康复患者的心脏功能进行疗效研究,结果显示八段锦在Ⅱ期及Ⅲ期康复阶段,都能很好地增强运动耐量,缓解焦虑、抑郁等不良心理状态。黄美维[28]观察八段锦联合七步训练法在PCI术后心脏康复中的效果,治疗组在最大心率,6min步行最大距离、到达运动终点时间较对照组有明显升高。倪晓苏等[29]在社区护理中联合八段锦,对PCI术后患者焦虑、抑郁等情绪有明显的改善,对提高患者生活治疗效果,减少再入院率有积极的作用。康亮等[30]对PCI术后患者进行综合全面的指标评估,在常规的心肺功能指标、心超结构指标、 NT-ProBNP功能指标、心率变异性指标、生化指标、心绞痛量表、中医症候积分量表等生活质量指标以及汉密尔顿焦虑、抑郁量表等心理状态指标方面,都有积极的改善作用。

2.3针灸推拿近年来,针灸、推拿越来越受到国内外的重视,因其“简、便、效、廉”的特点,更容易在社区医疗机构及家庭医生中使用,对PCI术后心脏康复有非常重要的协同作用。

张熙等[31]探讨针灸内关穴对急性心肌梗死患者心肌缺血再灌注损伤的治疗作用,结果显示常规治疗联合内关穴针灸可减少急性心肌梗死患者的梗死面积、再灌注相关性 VAs 发生数量,改善心功能。赵丽娜等[32]在背俞穴采用温针法治疗CHD心肌缺血患者,可降低患者的全血高切、低切及血浆粘度;提高血清可溶性细胞粘附因子-1、血管内皮生长因子及NO,对患者的心肌缺血、血流变以及血管内皮功能改善效果明显。闫玲等[33]使用揿针疗法结合放松训练,应用于PCI术后患者,在降低患者负性情绪,改善患者心功能,提高运动耐受及改善患者睡眠质量方面效果明显。王雪娟等[34]应用穴位按摩联合五音疗法治疗“气虚血瘀证”PCI术后患者,能显著改善睡眠质量,缓解焦虑、抑郁情绪。梁芳芳等[35]发现穴位按摩联合穴位敷贴,可有效提高“气虚血瘀证”PCI术后患者的心脏功能康复和生活质量。

3 结语

中医博大精深,自成完整的理论体系。各位医家实践经验的不断积累总结证实了中医在 PCI 术后康复治疗中的确切效果。我们临床上针对PCI术后气虚血瘀证患者,采用调气针法联合丹芪益心方中药治疗,配合按摩导引康复锻炼,也收到满意效果。中药、针灸、推拿、功法导引可以辅助改善心肺功能(峰值摄氧量、峰值氧脉搏等)、左室射血分数,改善血液高凝状态,降低炎症反应,保护血管内皮,从而降低再狭窄风险、减轻心绞痛症状,能改善“双心”功能、提高生存质量。其机理可能与帮助调节机体纤溶/凝血系统(D-二聚体、纤维蛋白原)、炎症因子(超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、血清五聚素-3)等多种生理病理过程有关[36]。

需要提醒的是,中医在PCI术后康复中的应用尚处于起始阶段,相关指南的制定仍缺乏高级别的临床证据,有许多相关方面的工作有待充实完善: (1)干预方案单一,在有限的临床研究文献资料中,干预方案多为单一的中药或功法或针灸干预,个别文献采用两种干预手段,尚缺乏综合运用中药、功法及针灸、推拿等多手段为一体的综合治疗方案。(2)辨证论治是中医用药的指导核心,而部分研究没有在辨证的基础上使用中药,有“中药西用”之弊,临床研究没有全面覆盖常见的6种复合证候。(3)研究资料较少,研究设计欠规范,且缺乏大样本、多中心的随机对照试验研究,不能全面、系统的评估疗效。

综上,准确地辨证用药和系统化、标准化的综合治疗方案,才能促进中医药在PCI 术后康复中更加规范的应用,形成具有中国特色的,中西医互补的心脏康复治疗体系。