基于目标引导的康复训练护理方案改善鼻咽癌放疗患者吞咽障碍的效果

李星丹,叶琳,底瑞青

(郑州大学第一附属医院 a.儿科;b.鼻科;c.护理部,河南 郑州 450000)

放疗是治疗鼻咽癌的主要手段,但会引起神经损伤、肌肉纤维化、持续口干、组织水肿、疼痛等不良反应,患者出现难以吞咽药物、食物、液体等为主要特征的吞咽障碍[1]。研究报道,放疗后患者中72.4%出现固体食物吞咽障碍,17.2%出现液体吞咽障碍,且患者大概率出现长期吞咽障碍[2]。吞咽障碍患者食欲不振、进食困难导致出现营养不良、脱水、吸入性肺炎。此外,吞咽障碍患者还会出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性心理,患者的生活质量和身心健康受到严重影响。尽早开始康复训练,可以预防和减缓吞咽障碍出现的时间,减轻肌肉萎缩。但文献报道吞咽障碍患者康复训练依从率较低(13%～40%)[3-5]。因此,本研究设计基于目标引导的吞咽障碍康复训练护理方案,并采用专家小组会议进一步修订。该方案包括放疗前、放疗期间及放疗后1个月不同阶段的目标、护理措施及患者的任务,旨在提高患者吞咽障碍训练依从率,改善患者吞咽功能。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年1—7月郑州大学第一附属医院医院收治的42例鼻咽癌放疗患者纳入对照组,2021年8月～2022年3月收治的41例鼻咽癌放疗患者纳入干预组。(1)纳入标准:①病理学诊断确诊为鼻咽癌;②首次接受头颈部放疗;③年龄18～75岁;④患者及家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。(2)排除标准:①伴有影响进食功能的消化系统疾病;②有严重感染、呼吸循环功能不全及肝、肾功能不全;③肿瘤复发;④有精神疾病或认知障碍。两组患者均接受调强适形放射治疗,直线加速器6 MV X线常规分割照射(每周5次)。本研究通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核后开展。两组患者性别、年龄、婚姻、受教育程度、医保类型、临床分期等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组 在患者接受放疗前,向其讲解放疗可能会引起的吞咽相关并发症及护理措施。放疗开始后,指导患者锻炼面部及咽部肌肉,现场演示,教会患者吞咽功能训练及张口功能训练要点。告知患者住院期间患者尽早开始康复训练可以降低吞咽障碍的发生率和缓解其吞咽障碍并发症的进展程度。出院时,医护人员对患者通过健康教育手册、口头宣教等形式进行出院指导:出院后吞咽功能、张口功能锻炼依从性的重要性、注意事项,专家坐诊时间,复诊计划,并提供科室电话、微信公众号及疾病咨询微信等。出院后电话随访患者康复训练情况并记录。

1.2.2干预组 在对照组的基础上,采用基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案,干预时间为患者首次放疗前1 d至整个放疗疗程结束出院后1个月。(1)制定干预方案。查阅相关文献,结合患者需求,邀请鼻科及放疗科医生及护士、康复治疗师、心理护理专科护士共同制定基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案。该方案内容如下。①放疗开始前1 d。康复目标:使患者了解吞咽障碍及其危害,康复训练重要性。护理措施:护士讲解放疗后引起吞咽障碍原因、症状、持续时间、危害及对日常生活的影响;康复训练的重要性;鼓励患者提出自己的疑问。②开始第1次放疗至放疗疗程结束。第一康复目标为掌握吞咽功能训练及张口功能训练的技能。护理措施:放疗开始第1～2天,邀请康复师指导患者掌握吞咽功能训练及张口功能训练要点;放疗开始第3～5天,护士在场督促并指导患者完成吞咽功能训练及张口功能训练;放疗开始第6天至放疗疗程结束,患者独立完成吞咽功能训练及张口功能训练。第二康复目标为掌握放疗其他并发症预防及处理。护理措施:患者参加2次口腔炎、鼻窦炎等放疗其他并发症预防及处理的健康教育小课堂。第三康复目标为学会自我心理调适。护理措施:住院期间鼓励患者表达自己的心理情绪,指导患者主动调整心态,乐观积极配合住院期间治疗和康复。教会患者处理负面情绪的方法,如平缓呼吸法、肌肉放松法等。③出院前1 d。康复目标:了解出院后社会支持获取途径。护理措施:告知患者可通过微信公众号获取健康教育知识、专家坐诊时间等,还可通过科室微信答疑解惑。教会患者记录出院后每日康复训练情况方法。④出院后1个月。康复目标:维持康复训练。护理措施:参考课题组前期康复训练相关研究[6],由康复师及医护人员共同为患者制定出院后康复训练任务。康复任务包括:咬牙吞咽运动、伸舌吞咽运动、屏气吞咽运动、舌抗阻力练习,鼓/缩腮、吹气练习、发音练习、颈部练习,张口咬合运动、左右下颌运动、环形下颌运动、舌后拉练习等。要求患者自行完成康复训练。护士每周关注康复训练情况,及时了解患者未完成原因,与患者共同讨论解决办法。(2)方案的实施:住院期间,护士鼓励患者每日按照计划完成干预方案内容,检查评价患者当日目标完成情况并记录。出院后,护士每周六上午通过微信或电话随访了解患者本周康复训练情况,如有未完成情况,与患者共同寻找未完成的原因。如患者因口腔炎引起的疼痛,无法继续坚持康复训练,评估患者口腔炎情况,指导患者缓解疼痛方法,待疼痛缓解后,鼓励患者继续完成康复训练任务。

1.3 观察指标(1)患者出院后康复训练依从性。通过电话随访,查看两组患者出院后1个月按要求完成吞咽障碍功能训练的天数。康复训练依从率为实际完成天数占出院天数的百分比。(2)饮食评估。饮食评估量表(the eating assessment tool-10,EAT-10)[7]包括 10 项与吞咽障碍相关的条目,每1项评0～4分,0 分为正常,1 分为轻度,2 分为中度,3 分为重度,4 分为严重。量表总分0～40分,总分≥3分为吞咽功能异常。(3)张口度。正常成人自然开口时门齿距离为3.7～4.5 cm。张口受限评定依据正常组织迟发效应/主观,客观,治疗,分析(late effects of normal tissues/subjective,objective,management analytic,LENT/SOMA)分级标准[8],张口受限共分为4级,Ⅰ级为张口受限、门齿距离2.1～3.0 cm;Ⅱ级为进干食困难、门齿距离1.1～2.0 cm;Ⅲ级为进软食困难、门齿距离0.5～1.0 cm;Ⅳ级为需鼻饲、门齿距离小于0.5 cm。(4)吞咽障碍对头颈肿瘤患者生活质量的影响程度。安德森吞咽障碍量表(the M.D.Anderson dysphasia inventory,MDADI)[9]用于量化分析吞咽障碍对头颈肿瘤患者生活质量的影响程度,包括4个分量表:总体、情感、吞咽功能、身体状况,分别对应1、6、5、8个条目。量表总分0～100,分值越高表明患者的吞咽功能及生活质量越好,≤69分表示存在吞咽障碍[10]。

2 结果

2.1 康复训练依从率干预组患者出院后1个月,计划应完成1 230人次康复训练,实际完成1 025人次,康复训练依从率为83.3%;对照组计划应完成1 260人次,实际完成714人次,康复训练依从率56.7%。两组康复训练依从率比较,差异有统计学意义(χ2=10.335,P=0.001)。

2.2 张口度干预前两组患者门齿距离比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后干预组门齿距离高于对照组(P<0.05),干预组张口受限发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后门齿距离及干预后LENT-SOMA分级结果比较

2.3 EAT-10和MDADI评分干预后干预组EAT-10评分低于对照组(P<0.05),MDADI评分高于对照组。见表3。

表3 两组患者干预后EAT-10和MDADI评分比较分)

3 讨论

基于目标引导的康复训练能够提高鼻咽癌放疗患者出院后吞咽康复训练的依从性。多数患者吞咽障碍一般在放疗开始第3周出现,随着放疗时间及剂量的累积,症状持续存在,严重程度逐渐加重[11]。吞咽障碍会导致患者出现张口困难、营养不良、吸入性肺炎等严重并发症,严重影响患者的生活质量。与放疗同步开始的预防性吞咽功能康复训练能够改善鼻咽癌患者吞咽功能已被证实[12],但患者康复训练依从性低是影响康复效果的主要因素。本研究结合临床实践、患者需求和专家意见构建的基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案,罗列了住院放疗期间及出院后的康复目标及任务,为患者提供了明确的、清晰的吞咽障碍康复训练项目和需重点关注的自我管理相关知识,而且出院后的康复训练项目操作简单,易于掌握,可居家自行锻炼,促使患者及家属按部就班完成指定目标和计划。本研究显示,干预组在出院后1个月的吞咽障碍康复训练依从性高于对照组,与付江瑜[13]研究结果一致,这说明基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案,对提升患者康复锻炼依从性,促进康复具有积极意义。

本研究结果显示干预组患者张口度及MDADI 评分高于对照组,表明基于目标导向的康复训练有助于促进鼻咽癌放疗患者吞咽功能的恢复。分析原因,护士及时了解干预组患者出院后未完成康复训练原因,与患者共同讨论解决办法,使患者能够主动完成每日康复训练任务,从而持续不断增强患者张口肌群力量,有效提高吞咽功能[14-15]。鼻咽癌放疗后出现吞咽障碍患者常伴有焦虑及抑郁情绪[16],通过给予患者心理支持和社会支持,能够帮助患者树立战胜疾病信心[17-18]。基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案包括与吞咽障碍发病因素相关的康复训练技能、疾病知识、心理情绪控制等,不仅可为患者提供康复训练和自我管理注意事项的技术指导,也可提高患者对疾病认知和康复的信心。而常规吞咽障碍康复训练护理措施中,患者与护士互动较少,对康复目标的认识和强化不足,导致康复训练强度及依从性不足。尹正录等[19]研究应用中医诊疗技术辅助康复训练,较常规康复训练手段可达到更好的效果,本研究康复训练项目中未采用中医康复技术,期望后续研究中可进行中西医综合康复技术的结合,应用更多手段更好地为鼻咽癌放疗患者实施康复训练。

综上所述,基于目标引导的鼻咽癌放疗患者吞咽障碍康复训练护理方案,可提高患者吞咽康复训练的依从性,促进鼻咽癌放疗患者吞咽功能的恢复。