基于重要性-表现程度分析法的延伸服务模式在喉癌术后人工气道居家管理中的应用

高静,石晏荣,王雪雅

(郑州大学第一附属医院 咽喉头颈外科二病区,河南 郑州 450000)

喉癌是常见喉部恶性肿瘤,发病率呈上升趋势,其在全身恶性肿瘤中占比达5.7%～7.6%[1]。手术切除是治疗喉癌的有效方法,可抑制癌细胞扩散,延长患者生存期,但多数患者术后需建立人工气道以维持正常呼吸功能,术后不良事件风险较高。患者病情稳定后会回归家庭,居家护理不当易增加感染、气管内出血、痰痂堵塞套管等不良事件风险,降低患者生活质量,甚至危及生命安全[2-3]。因此,探究有效干预方式,为术后居家护理患者提供有效帮助是临床研究重点。重要性-表现程度分析法(importance-performance level analysis,IPA)的延伸服务模式实际上是一种护理服务的动态改进模式,通过分析护理对象期望值与实际感受之间的差距,找出原有护理的缺陷与不足,以此为依据对护理措施进行改进,持续提高护理质量[4-5]。目前IPA延伸服务模式尚处于初步应用阶段,本研究旨在分析其在喉癌术后人工气道患者居家护理中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院2020年8月至2022年5月收治的86例喉癌患者,均于术后建立人工气道,根据入院时间分为对照组和观察组,各43例。对照组男39例,女4例;年龄48～72(60.15±4.12)岁;术式喉部分切除术32例,全喉切除术11例;受教育程度小学及以下16例,初中、高中19例,大学及以上8例。观察组男37例,女6例;年龄50～73(60.89±4.31)岁;术式喉部分切除术31例,全喉切除术12例;受教育程度小学及以下14例,初中、高中20例,大学及以上9例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究已通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准:经喉检、病理检查确诊为喉癌;接受手术治疗,术后建立人工气道;病情稳定,能配合本研究;符合携管出院要求;患者及家属对本研究方案知情,自愿签署知情同意书。(2)排除标准:术后出现癌细胞转移或复发;合并其他恶性肿瘤;合并器官功能障碍;有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1对照组 接受常规护理。接受手术切除治疗,术后建立人工气道。(1)健康宣教:于患者住院期间,向患者讲解喉癌治疗方式、术后护理注意事项。(2)术后护理:术后密切关注患者呼吸、心率等生命体征;教授患者学会正确呼吸、咳嗽、吞咽、排痰等技巧,每日协助患者完成口腔清洁,做好管道管理,预防感染。(3)心理干预:关注并察觉患者情绪波动,通过正面案例、语言引导帮助患者保持健康心理,同时嘱家属通过语言安慰、行为支持给予家庭温暖。(4)饮食指导:协助家属为患者准备高营养、易吞咽、无刺激的食物。(5)出院与随访:对患者病情进行全面评估,确保病情稳定,保证患者及家属掌握基础的居家护理方式,强调护理注意事项,向其发放居家护理日常生活注意事项清单,清单中详细罗列气管护理、饮食安排、运动推荐方式、药物使用方式、复查时间等内容;每月1次电话随访,了解患者居家护理状态,纠正错误行为,给予指导建议,并提醒患者复查时间。护理至出院后3个月。

1.3.2观察组

1.3.2.1组建团队 在对照组的基础上,接受IPA延伸服务模式干预。由护士长组织建立IPA延伸干预小组,包括咽喉头颈外科护士4名、主治医生2名、康复医生2名、心理咨询师1名,成员均具备5 a以上工作经验。

1.3.2.2需求调查与方案确定 (1)问卷调查。①问卷制作:研究组成员通过文献查阅、专家咨询、小组讨论制定“喉癌术后人工气道患者延伸护理期望值与实际感受调查问卷”,经预调查后,完善问卷条目,确定最终问卷内容,包括知识宣教、检查指导、用药指导、运动干预、饮食指导、心理干预、病情监护、气管自我护理、突发事件应对方式指导、复查指导10个因子,采用1～5分评分法。②临床调查:于IPA延伸服务模式开展前1个月,采用医院自制问卷收集患者10个因子期望值与实际感受数值,以期望数值为横坐标,实际感受为纵坐标,进行象限图分析,获得10个因子的象限图分布。第1象限为维持区,表示患者期望值与实际感受均较高;第2象限为优势区,表示患者期望值低,实际感受高;第3象限为改进区,表示患者期望值与实际感受均较低;第4象限为重点改进区,表示患者期望值高,实际感受低。(2)确定方案。①经过IPA分析法确定维持区2个因子:检查指导、病情监护。优势区3个因子:用药指导、饮食指导、复查指导。改进区1个因子:突发事件应对方式指导。重点改进区4个因子:知识宣教、运动干预、心理干预、气管自我护理。②经小组讨论,确定对改进区、重点改进区因子的优化护理方案。

1.3.2.3实施IPA延伸服务模式 (1)知识宣教。①于患者出院前,邀请其加入微信群或关注微信公众号,群中或微信公众号定期推送疾病相关知识。②鼓励患者在遇见问题时向群中病友寻求帮助,可获取其他患者的经验指导,护理人员需每日浏览群中消息,确保问题均得到解决。③固定每周五19:00为线上答疑时间,请主治医生在线解答患者问题。(2)突发事件应对方式指导与气管自我护理。①院内一对一指导,保证患者及家属出院前掌握必要护理方式。②视频指导。录制气管护理操作方法、突发事件情况及处理措施等视频资料,私信于患者,指导患者掌握应对方式。③对于家庭护理操作难度较大的患者,可入户随访,一对一指导患者与家属利用现有资源完成规范化护理干预。(3)运动干预。①在健康宣教中持续强调合理运动的重要性。②针对患者身体恢复情况,与患者合作制定运动计划,并于出院时向患者及家属发放运动计划表,指导家属监督患者完成每日运动要求,在对应格子中打对号,记录每日运动情况,护理人员于每月随访时,询问患者运动感受,根据患者表现合理调整运动内容、时间、频率,循序渐进增加太极、散步、慢跑等有氧训练。(4)心理干预。①定期评估:通过随访、与家属单线沟通的方式了解患者情绪状态,查明患者不良情绪的原因。②多方支持:随访或复查时与患者一对一沟通,通过开放式问题引导患者表达感受,指导患者加强与亲属交流、找到喜欢的事情、每日日记等方式抒发不良情绪;指导家属通过语言安慰、加强沟通、增加家庭共同活动等方式为患者提供家庭支持。

1.3.2.4建立动态评估机制 每月1次对患者期望值与实际感受进行调查,分析得出改进方案,方法同1.3.2.1,不断对护理细则进行优化,直至改进区、重点改进区因子数目降为0。

1.4 观察指标(1)不良事件发生情况。统计两组居家护理过程中出现感染、痰痂堵塞气道、套管内出血、套管脱落等情况。(2)依从性。干预后(出院3个月后)以医院自制出院依从性问卷进行评估,涉及饮食健康、合理运动、安全用药、日常生活4个方面,共20个自评条目,采用1～5分评分法,总分100分,评分越高表示患者依从性越好,分为4个等级:完全依从(94分及以上)、依从(80～93分)、一般依从(65～79分)、不依从(64分及以下)。总依从率为完全依从率与依从率之和。(3)心理状态。干预前(出院时)、干预后以心理状态量表(mental state scale,MSSNS)[6]评估患者心理状态,量表涉及孤独、抑郁、焦虑、愤怒4个维度,总分100分,评分越低,患者心理状态越好。(4)自我效能。干预前后以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[7]评估,共包括10个项目,按照1～4分评分法,总分40分,评分与患者自我效能呈正相关。(5)生活质量。干预前后以生活质量核心量表(quality of life core scale,QLQ-C30)[8]从情绪、社会、躯体、家庭及认知能力5个方面评估,量表共25个条目,总分100分,评分与患者生活质量呈正相关。(6)满意度。以纽卡斯护理满意度量表评定,量表涉及19个条目,满分95分,评分与满意度呈正相关,依据评分分为5个等级:非常满意(95分)、满意(76～94分)、一般(57～75分)、不满意(38～56分)、非常不满意(19～37分)。总满意度为满意率与非常满意率之和。

2 结果

2.1 不良事件发生情况观察组不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不良事件发生情况比较(n,%)

2.2 依从性观察组总依从率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组依从性比较(n,%)

2.3 MSSNS、GSES、QLQ-C30评分干预后两组GSES、QLQ-C30评分升高,MSSNS评分降低(P<0.05);与对照组相比,观察组QLQ-C30、GSES评分高,MSSNS评分低(P<0.05)。见表3。

表3 两组MSSNS、GSES、QLQ-C30评分比较分)

2.4 满意度观察组总满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组满意度比较(n,%)

3 讨论

IPA延伸服务模式可提高患者依从性,降低不良事件风险,提高生活质量。喉癌术后居家护理患者人工气道的管理是临床护理的重点关注内容[9]。常规护理也对患者及家属的护理技能进行有效培训,但其操作熟练度及规范性个体之间差异较大,且随着时间增长,其健康意识下降,易对患者病情造成不良影响,降低患者生活质量[10]。相关meta分析指出,延续性护理可显著提高患者生活质量[11]。本研究采用IPA延伸服务模式即是对喉癌患者的专项、科学的延续护理干预,通过对临床真实数据进行分析,确定具体干预项目。其中持续性健康宣教可从意识层面提升患者对疾病相关知识的掌握度和对护理措施的重视度,有助于提高配合度,增强依从性。在实际的居家护理过程中,受外界客观因素影响,可能存在清洁或操作不当的情况,增加不良事件风险。因此,本研究同时给院外患者提供语言指导、视频教学、一对一入户随访指导等护理,可切实帮助患者及家属掌握突发事件应对方式及气管护理技能,从而减少不良事件诱发因素,降低感染、套管脱落等风险。本研究结果显示,干预后观察组依从性高于对照组,不良事件发生率低于对照组,同时观察组生活质量也高于对照组,与叶慧等[12]的研究结果一致,这与患者病情相对稳定有关。

IPA延伸服务模式可改善患者心理状态,增加自我效能,提升护理满意度。IPA延伸服务模式以患者实际感受为出发点,通过临床调查及标准化分析找出现有护理亟待改进的内容,进而给予针对性、个体化护理,尽可能满足患者护理需求,达到其护理期望值[13]。杨波等[14]在冠心病患者的居家护理中发现,IPA分析法指导的护理模式可提高患者自我效能感,与本研究观点相符。本研究结果还显示,干预后观察组MSSNS评分低于对照组,提示IPA延伸服务模式可提高患者心理健康水平。喉癌切除术后建立人工气道患者需长期或终身携管生活,不适感增加,生活方式显著改变,短期内对患者生理及心理状态造成较大影响[15]。且出院后居家护理中患者独处时间更长,更易产生孤独感,进一步引起焦虑、抑郁等不良情绪。本研究通过调查、分析将心理干预作为重点干预内容,采用定期评估的方式了解患者情绪状态,进而联合家属对患者心理状态进行合理干预,可为患者提供良好的外界支持,有助于患者情绪状态的好转,这对提高患者自我感受效能具有积极作用。同时观察组护理满意度也高于对照组。患者满意度是衡量护理质量管理的金标准,可客观反映护理服务质量。研究者合理运用IPA分析法对医院现有护理服务进行评价,筛选出2个维持因子、3个优势因子、1个改进因子、4个重点改进因子,进而合理分配资源,有的放矢对护理方案进行优化,可弥补原有护理不足,提高护理质量,有助于提高患者满意度,该模式可作为持续性推进护理服务工作的辅助工具。

综上所述,IPA指导下的延伸服务模式可增强患者自我效能,提高心理健康水平,促进遵医行为的提高,还能减少不良事件的发生,提高生活质量,提高患者满意度。