基于应激系统理论的护理干预对血液透析患者动静脉瘘穿刺疼痛、心理状态和治疗依从性的影响

李媛,范志文

(郑州大学第一附属医院 血液净化中心,河南 郑州 450052)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是延长终末期肾病患者生存期最常用的连续性肾脏替代治疗方法,动静脉瘘是MHD患者的血管通道。MHD患者承受着血液透析针插入带来的焦虑和疼痛,长期反复穿刺会给患者带来很大的痛苦和心理压力,治疗依从性降低,治疗效果受到影响[1-2]。既往研究表明,科学合理的护理干预能有效改善MHD患者的负性情绪,提高治疗效果[3-4]。应激系统理论是医学工作实践中一种重要的基础理论,机体在应激状态下的应激行为可影响患者的情绪和认知等,导致患者产生不同的应对方式,而给予针对性应激干预可有效缓解患者的应激反应,有利于患者的身心健康[5]。基于应激系统理论的护理干预是一种主要从应激源感知、应对方式和社会支持这3个维度进行干预的护理措施,在提高患者疾病知识掌握度、降低心理应激反应和提高患者治疗依从性等方面具有效果良好[6-7]。然而,以应激系统理论为基础的护理干预能否改善MHD患者动静脉瘘穿刺疼痛、心理状态和治疗依从性尚无定论。基于此,本研究旨在观察基于应激系统理论的护理干预在MHD患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年7月至2022年7月于郑州大学第一附属医院血液透析中心以动静脉瘘为血管通路进行治疗的MHD患者,向患者介绍实验内容,与患者商讨并获得患者同意,将符合纳入标准和排除标准的128例患者作为研究对象,经医院伦理委员会(SS-2020-63)审批通过后开展研究,按照随机数字表法将患者分为对照组(64例)和研究组(64例)。两组患者性别、年龄、透析时间和疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 自愿参与本研究且签署知情同意书;意识清楚,病情稳定,认知功能和语言表达均正常;静脉条件达到穿刺要求,接受上肢前壁动静脉瘘绳梯式穿刺,满足透析充分性,接受全身肝素化方式进行血液透析,每周进行3次MHD治疗,每次4 h,规律性血液透析时间不小于3个月;近3个月无手术史且透析方式不变。

1.2.2排除标准 临床资料不完整;合并严重心、肺功能障碍;服用止痛药;合并传染性疾病;既往有焦虑抑郁症状;过于消瘦、肢体肿胀、病情危重;依从性差、中途退出、失访。

1.3 方法

1.3.1研究组 (1)组建研究团队。由1名透析室主任、2名医生、1名护士长、3名护士组建应激系统理论小组,组员经应激系统理论培训合格后参与研究,透析室主任主要负责对干预方案审查与调整,医生主要负责对干预方案拟定及监管方案实施情况,护士长主要负责干预方案的培训、项目协调与联络,护士主要协助护士长开展实施干预方案并收集相关资料。(2)开展基于应激系统理论的护理干预。从应激源强度感知、应对方式、社会支持3个方面进行干预,时间为3个月。①应激源强度感知。a.开展持续性健康教育。每月初邀请专业医生(或科室主任)为患者及家属开展1次健康大讲堂,时间60～90 min,包括常规血液透析和动静脉瘘的健康教育内容和患者处于动静脉瘘穿刺疼痛应激状态的专题教育(包括疼痛发生机制、危害、应对方法与技巧、疼痛控制较好的案例等)。b.实施放松疗法。在安静舒适的环境下,患者以舒适姿势放空大脑,冥想放松。每次动静脉瘘穿刺前15～30 min由护理人员以集体形式播放舒缓的轻音乐(如梁祝、春江花月夜等),引导患者感受音乐中的意境,促使患者心情放松后进行穿刺(每周3次);采用吸气(3～5 s)、屏气(1 s)、呼气(3～5 s)等方式进行腹式呼吸放松锻炼3～10 min(每周3次),吸气紧张肌肉10 s、呼吸放松肌肉10 s进行放松训练3～10 min(每周3次),缓解紧张心情,降低患者的应激反应。②应对方式。a.集体心理干预。由医生和护理人员每月底组织患者进行集体经验交流,分享交流应对歧视、负性情绪和治疗效果良好等有效经验,相互鼓励,改善患者消极的应对态度。b.针对性心理护理。对于焦虑、恐惧等不良情绪较为严重的患者,护理人员鼓励患者说出内心的不安与担忧,协助患者改善不合理的认知,并引导其重建认知,从而改善负性情绪;频率为每周3次,每次15～30 min。③社会支持。a.情感干预。除了患者外,患者家属也要接受相应的情感干预。医生、护理人员向家属阐述家庭支持对患者治疗的重要性,家属积极乐观的形象态度可为患者提供来自家庭成员的精神寄托与情感支持,增强患者对抗病魔的勇气与信心;频率为每周3次,每次15～30 min。b.社会支持干预。除了患者家属外,护理人员还需要与患者其他重要亲人、朋友等保持良好的联系与沟通,向他们阐述一些与患者交流沟通时的注意事项,多采用安慰与鼓励的话语;频率为每周3次,每次15～30 min。

1.3.2对照组 接受常规护理。护理人员对患者进行健康知识宣教、饮食管理指导、用药指导和出院指导等,指导患者食用含磷量较少的食物,降低高磷血症等疾病的发生。告知患者穿刺疼痛相关知识、疼痛管理知识、治疗过程的漫长性、治疗期间可能出现的不良反应和遵医嘱用药的重要性等,并发放疾病健康教育相关手册,加强患者对疾病知识的认识与了解。干预时间为3个月。

1.4 观察指标

1.4.1主要观察指标 (1)视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)[8]评分。采用VAS评估干预后患者在动脉静瘘穿刺时的疼痛程度,量表共0～10分,分为无痛(0分)、轻度(1～3分)、中度(4～6分)和重度(7～10分)。(2)慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale ,CPSS)[9]、状态-特质焦虑量表(state trait anxiety scale,STAI)[10]评分、成人心理弹性量表(adult resilience scale,RSA)[11]评分。采用CPSS法从功能性自我效能、疼痛管理自我效能和症状应对自我效能感3个维度以Likert 5级评分法患者干预前后的疼痛自我效能感,共22～110分,分数越高表示疼痛自我效能感越高;采用STAI法评估评估患者干预前后的焦虑水平,得分越高说明应激状态下患者焦虑越严重;采用RSA法评估患者干预前后的心理应激水平,分数越高代表抗应激能力越强。(3)治疗依从性。采用调查量表[12]评估,分为完全依从(80～100分)、部分依从(61-79分)、不依从(0～59分)。总依从率为部分依从率和完全依从率之和。

1.4.2次要观察指标 (1)健康知识知晓程度。采用自制调查问卷(内容包括饮食、用药和瘘维护等)评估,量表满分100分,90分以上为优秀,76～90分为良好,60～75分为一般,低于60分为差。总知晓率为优秀率与良好率之和。(2)患者生存质量。采用简明健康状况调查表(36-item short form survey,SF-36)[13]从心理健康和生理健康方面评估患者干预前后的生存质量,分值越高表示患者的生存质量越好。

2 结果

2.1 健康知识知晓程度研究组患者的健康知识知晓率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者健康知识知晓程度比较(n,%)

2.2 动脉静瘘穿刺后疼痛程度两组患者动脉静瘘穿刺时疼痛程度比较,差异有统计学意义(P<0.05),其中,研究组中、重度疼痛患者占比低于对照组,而无痛和轻度疼痛占比高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者动脉静瘘穿刺后疼痛程度比较[n(%)]

2.3 疼痛自我效能感和心理状态干预前两组患者CPSS、STAI和RSA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组CPSS和RSA评分高于对照组,STAI评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 治疗依从性研究组患者的治疗总依从性高于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者CPSS、STAI和RSA评分比较分)

表5 两组患者治疗依从性比较(n,%)

2.5 生存质量干预前两组患者的心理健康、生理健康评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组心理健康、生理健康评分高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者生存质量评分比较分)

3 讨论

血液透析指将血液引出体外,经过带有透析器的体外循环装置,清除血液中有害的物质与水分,可为进行肾移植争取更多时间,维持MHD患者生命[14]。在治疗过程中,MHD患者需要建立血管通路,而动静脉瘘是首选方案,具有创伤小、安全性高的优点,但周期长,需要反复进行瘘内穿刺。每年上百次的穿刺使MHD患者长期处于疼痛应激过度状态,严重影响着患者的心理、生理健康和治疗依从性,不利于治疗[15-16]。基于此,动静脉瘘插管期间的疼痛管理和心理状态护理显得尤为重要[17]。

应激是指机体对某种意外的环境刺激所作出的适应性的反应,正性的或负性的刺激都会引起机体生理和心理变化。适度的应激反应有助于实现体内平衡并增加生存机会。然而,当机体对应激源的应激反应过度时,机体免疫、内分泌以及神经系统失调,不利于机体恢复[18]。应激系统理论是一种重要的临床基础理论,为制定应激干预措施提供了理论依据。理论认为在应激源刺激作用下可导致个体产生不同的应对方式,而对上述因素进行相应的护理干预可有效缓解个体的应激反应,该理论注重应激源、应对方式和社会支持等多种因素所起的中介作用,强调个体在应激事件中的能动作用,广泛应用于指导制定科学干预策略。有研究结果显示,对艾滋病和肿瘤患者实施以应激系统理论为基础的护理干预可减轻患者生理应激反应,改善患者心理状态,提高治疗依从性[6,19]。然而,基于应激系统理论在MHD患者中的应用效果尚不完全清楚。

本研究结果显示,相对实施常规护理的对照组而言,研究组患者对健康知识知晓率较高。研究组患者中、重度疼痛患者占比低于对照组,疼痛自我效能感相关量表CPSS评分高于对照组,说明基于应激系统理论的护理干预可有效缓解MHD患者动脉静瘘穿刺疼痛。本研究结果显示研究组患者心理弹性相关量表RSA评分高于对照组,焦虑STAI评分低于对照组。这与白钰等[6]研究所得到的基于应激系统理论的护理干预可增强精神分裂症患者心理弹性的结果相似。分析原因,在MHD患者治疗过程中,动静脉瘘穿刺是一种创伤事件,可作为应激源引起患者紧张和恐惧等不良情绪。穿刺疼痛是影响MHD患者舒适的主要因素,其所引起的负性情绪会进一步加重疼痛,形成恶性循环。科学有效的健康教育可以改变患者对疼痛的态度,提高其积极应对能力[16]。本研究中针对穿刺疼痛这一应激源,通过基于应激系统理论的护理干预开展持续性健康教育(应激源强度感知方面),提高了对穿刺疼痛的认知与管理,通过放松疗法(应激源强度感知方面)分散患者注意力,降低患者身体疼痛的应激反应;在应对方式方面,通过正面鼓励、分享成功案例等方法针对性进行心理疏导,进而缓解了患者焦虑等不良情绪;社会支持干预中的家属鼓励与支持,病友之间的互动与成功经验分享等增强患者应对疾病的积极性和自信心,进而使患者的疼痛自我效能感和心理弹性增强。

本研究中研究组患者治疗的总依从性高于对照组,这与张凤云等[5]在艾滋病患者中应用基于应激系统理论的护理干预可提高患者治疗依从性的结果一致。这说明实施基于应激系统理论的护理干预可提高MHD患者的治疗依从性。分析原因,采用基于应激系统理论的护理干预通过持续性的健康教育加强了患者对遵医嘱用药的重要性,通过建立微信群等应对方式定期询问监督患者的用药情况,通过家属参与的社会支持更好地监督了患者用药,进而促进了患者治疗依从性的提高。另外,本研究结果显示,研究组患者生存质量量表中心理健康、生理健康评分均高于对照组,提示基于应激系统理论的护理干预在提高MHD患者生存质量方面具有积极性。分析原因,MHD患者焦虑等不良情绪和透析时间是导致患者生存质量不高的重要因素[20],而良好的治疗依从性是获得治疗效果的前提[21]。以应激系统理论为基础的护理干预,一方面极大地改善了MHD患者的心理状态,提高了治疗依从性;另一方面低磷饮食控制较好,最终改善了患者生存质量。

综上所述,基于应激系统理论的护理干预能够有效缓解MHD患者动脉静瘘穿刺疼痛和焦虑情绪,增强患者心理弹性、治疗依从性,提高患者生存质量,具有临床推广价值。