鼻内镜扩大鼻窦开放术对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者额窦引流及嗅觉功能的影响

黎永军,刘冬君,孔路遥

(驻马店市第一人民医院西院区 耳鼻喉科,河南 驻马店 463000)

慢性鼻窦炎(chronic sinusitis,CRS)为慢性炎症性疾病,一般发生于鼻窦黏膜处,患者临床表现为鼻塞、流涕、头面部胀痛等症状[1],根据是否伴鼻息肉可分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic sinusitis is not accompanied by nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻窦炎伴鼻息肉(chronic sinusitis with nasal polyps,CRSwNP)两种类型。目前,临床主要依靠药物和手术方式治疗[2],其中最常规的手术方法为功能性内镜鼻窦术(functional endoscopic sinus surgery,FESS),可有效清除鼻窦病变并尽可能将正常黏膜保留;纠正解剖学异常鼻窦,以保证窦口鼻道复合体的通畅[3]。尽管FESS治疗CRS具有多种优点,但仍有一部分患者术后易复发。有研究结果显示,CRSwNP患者一般具有更高的复发率[4]。目前,临床针对CRSwNP患者,在FESS基础上提出一种新的手术治疗方法即鼻内镜扩大鼻窦开放术(extended endoscopic sinus surgery,EESS),该方法将窦口扩大,对病灶部位的切除更为广泛[5]。基于此,本研究旨在探讨鼻内镜扩大鼻窦开放术对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者额窦引流及嗅觉功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象回顾性分析驻马店市第一人民医院2020年2月至2021年9月收治的88例慢性鼻窦炎伴双侧鼻息肉患者的临床资料。按手术方式分观察组(EESS术)与对照组(FESS术)。纳入标准:(1)符合2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组制定的CRS[6]诊断和治疗相关标准;(2)接受至少3个月的药物治疗,但效果不理想;(3)具有良好依从性,愿意接受随访。排除标准:(1)伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病或其他呼吸系统疾病;(2)伴全身系统性疾病,并提示有明显手术禁忌证;(3)鼻中隔偏曲;(4)有精神病史;(5)妊娠女性。本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会审批。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法本研究所有患者均接受全身麻醉,由具有高级职称的医生完成,手术范围取决于CT和术中判断。对照组患者均接受FESS术治疗,先将鼻腔内鼻息肉进行清除,再根据病灶情况,清除鼻窦病变部位。观察组接受EESS治疗,具体操作如下:先对鼻腔内鼻息肉进行处理,同时为了保持筛窦腔的轮廓,将其前后组分别进行开放,再对上鼻甲和蝶窦前壁进行切除,以尽量扩大蝶窦,使其与后组筛窦进行融合,其中上颌窦的开放主要沿上颌窦自然口进行扩大,向后下与后组筛窦融合,然后对额窦自然口进行探查,将中鼻甲前部进行切除,并扩大额窦口,将中鼻甲息肉样变黏膜进行清除,并尽可能将中鼻甲尾部保留,使其上份与后份像两个桥墩与鼻腔顶壁相连,而后组筛窦与蝶窦位于“桥下”,最后开放蝶窦、上颌窦、开放的额窦、轮廓化的前后组筛窦,使其融为一个整体,并尽量保留患者中、下鼻甲以及窦腔正常黏膜。患者术后1周,每日使用盐水清洗鼻腔1～2次,连续清洗3个月,另外每日晨起均使用糠酸莫米松鼻喷剂1次,连续使用2周。所有患者均随访1 a,观察其治疗效果。

1.3 观察指标(1)嗅觉功能。使用Sniffin’ Sticks嗅觉测试[9]评估,主要包括3个方面:气味阈值测试、气味辨别测试以及气味鉴别测试,每项0～16分,总分0～48分,分数越高代表嗅觉功能越好。(2)额窦通畅情况。通过鼻内镜对额窦通畅情况进行观察,其评价标准[10]为:鼻内镜下观察额窦口最大径≥5 mm,认为通畅;额窦口<5 mm,则认为狭窄;若观察未见开放,则认为额窦为闭锁。(3)并发症。比较两组患者发生率,术后随访1 a,对患者鼻腔黏膜干燥、鼻腔出血、脑脊液漏及萎缩性鼻炎等情况进行观察。(4)临床满意度。术后1 a参照Mattos等[11]设置关于CRS患者满意度的调查量表,自制问卷调查评估患者临床满意度,总分为100分,评分≥90分,表示患者非常满意;80分≤最后评分<90分,表示患者较满意;60分≤最后评分<80分,表示满意度一般;最后评分<60分,表示不满意。满意度为非常满意率与满意率的和,该量表Cronbach’sα系数为0.764,具有良好信效度。

2 结果

2.1 嗅觉评分两组患者Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分的时间、组间及交互效应有统计学意义(P<0.05);两组术后6个月、术后1 a时Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分较术前上升,观察组术后6个月时的Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分比较分)

2.2 额窦通畅情况两组均行双侧额窦开放,分别对92和84个额窦进行手术,结果显示术后6个月,观察组额窦通畅率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后额窦通畅情况比较(n,%)

2.3 并发症术后随访1 a,患者均未出现鼻腔黏膜干燥、鼻内出血、脑脊液漏及萎缩性鼻炎等并发症。

2.4 临床满意度术后1 a,观察组临床满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床满意度比较(n,%)

3 讨论

相较于CRSsNP患者,CRSwNP患者头痛、鼻塞等症状更为严重[12]。临床报道显示药物及手术对CRSwNP患者短期治疗效果较好,但术后易复发,一般认为主要与药物不耐受、变态反应、哮喘及纤毛发生功能障碍等因素有关[13]。目前,临床采取EESS治疗伴哮喘、过敏、纤毛功能不良等难治性鼻窦炎[14]。相关研究认为CRS患者嗅觉功能丧失的原因主要为:(1)经过嗅裂的气流受到阻碍,无法将气味进行正常传导,一般认为由炎症浸润所导致;(2)在CRSwNP患者体内,T辅助细胞2和其他促炎细胞因子水平均较高,导致气味经中鼻甲内侧及鼻中隔之间区域到达嗅觉受到影响[15-16]。临床需减轻患者炎症反应,使嗅裂处于足够开放的状态以促进CRS患者嗅觉恢复功能。但常规FESS一般仅开放窦口,并不能有效减轻机体炎症反应。本研究在FESS的基础上进行改良,主要技术要点为尽量保证手术入路更广泛,同时将中鼻甲与下鼻甲进行保留,以维护鼻腔正常的生理功能,并保证通气空间足够大,可以允许更多的气味颗粒刺激嗅神经纤维,以促进嗅觉功能改善。本研究结果显示,术后6个月和术后1 a,两组患者Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分较术前明显改善,术后6个月,观察组Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分改善情况优于对照组,这说明EESS对伴过敏的慢性鼻窦炎伴双侧鼻息肉患者嗅觉感知改善效果更好。但是值得注意的是,有研究发现中鼻甲保留过多容易导致术后鼻腔粘连和狭窄,因此行EESS时需要严格关注中鼻甲病变情况,要对病变部分尽量完整切除,避免因中鼻甲保留过多而对手术疗效造成影响[17]。另本研究中两组术后1 a时的Sniffin’ Sticks嗅觉测试评分较术后6个月时有下降,分析可能与CRS患者鼻腔内的炎症因子有关,炎症因子的存在可能会使神经的分化、再生和存活均受到抑制引起嗅觉功能下降。Delemarre等[18]的研究也指出CRS黏膜嗜酸性粒细胞增多与嗅觉功能障碍有关。由此可见,EESS对气流经嗅裂受到阻碍、不能正常传导造成的嗅觉功能丧失可能具有一定改善作用,但或不能逆转因炎症浸润导致的嗅神经损伤。

本研究对两组患者均行双侧额窦开放,结果显示,观察组额窦通畅率高于对照组,说明EESS能提高伴过敏的慢性鼻窦炎伴双侧鼻息肉患者额窦通畅率,由于EESS切除影响额隐窝的部分中鼻甲,因而额窦口通畅率更高。本研究对两组患者并发症发生率以及临床满意度进行比较,术后随访1 a,患者均未出现鼻腔黏膜干燥、鼻内出血、脑脊液漏及萎缩性鼻炎等并发症。观察组临床满意度高于对照组,说明两种手术临床治疗安全性均较高,不过EESS临床满意度更高。本研究也存在一定局限性,纳入患者数量较少,随访时间较短,故在今后研究中,还需进一步增加患者数量以及长期随访,对远期疗效进行评估。

综上所述,EESS可为CRSwNP患者提供更广泛的引流途径以及保证黏膜恢复,用于治疗慢性鼻窦炎伴双侧鼻息肉患者,具有良好安全性,可有效改善其嗅觉功能及额窦通畅率,并提高临床满意度。