意外抗体阳性患者Rh表型分布及Rh表型匹配输血效果

李淑婷,张红星,王健

(1.平顶山市第二人民医院 输血科,河南 平顶山 467000;2.平煤神马医疗集团总医院 检验科,河南 平顶山 467000)

Rh血型系统是最具遗传多态性的血型系统,并且是目前临床意义仅次于ABO血型的血型系统[1]。与临床相关的5种Rh抗原D、E、e、C、c均具有很强的免疫原性[2]。Rh表型匹配型输注即对患者进行Rh抗原分型,为患者提供Rh表型一致或Rh系统抗原数目少于患者抗原的血液[3]。红细胞意外抗体曾被称为不规则抗体,主要产生原因为同种异体输血或妊娠。意外抗体中以Rh系统的意外抗体占大多数[4]。据研究,意外抗体是引起溶血性输血反应的主要原因,抗E和抗c已经成为最常见的意外抗体[5]。近年来,RhD抗原同型输注大大降低了输血不良反应率。但是Rh系统中,免疫原性仅次于D抗原的c抗原和E抗原一直未得到应有的重视,从而导致临床中常见的输血效果不佳及迟发性溶血反应。美国血库协会(American Association of Blood Banks,AABB)建议为Rh抗原阴性患者提供不含有相应抗原的血液,但国内由于各种原因及条件所限制,Rh抗原分型及Rh表型匹配输注一直未纳入输血规范。Rh表型CCDee患者红细胞表面缺乏E抗原和c抗原,易在输血或妊娠等免疫刺激中产生抗E、抗c及抗Ec抗体[6]。本研究选取39例意外抗体筛查阳性,Rh表型为CCDee的患者作为研究对象,进行Rh表型匹配输血并统计有效输血率及不良反应发生率,旨在探索对意外抗体筛查阳性患者进行Rh抗原分型及Rh表型匹配输血的临床意义,为反复输血或已经产生Rh系统意外抗体的患者提供更加安全的血液。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集平顶山市第二人民医院2018年3月至2022年3月收治的4 982例住院患者输血信息,以其中106例意外抗体筛查阳性患者为研究对象。106例患者输血前均接受ABO血型鉴定和Rh抗原分型,并送往中心血站进行意外抗体类别鉴定,其中39例患者Rh表型为CCDee且经Rh表型匹配输血。排除输血资料保存不完善者。

1.2 检测方法

1.2.1Rh血型抗原检测 采用Rh血型抗原分型卡检测患者和血袋Rh血型抗原。利用长春博迅科学仪器有限公司提供的TD-A型卡式离心机、FYQ型试剂卡孵育器及Rh抗原分型鉴定卡对患者及血辫进行Rh抗原分型检测。Rh血型分型鉴定卡离心处理,以减少运输过程气泡干扰。患者抗凝血红细胞以氯化钠溶液配置体积分数0.8%的红细胞悬液。Rh血型分型鉴定卡置于卡架,向后平行撕拉完全,在D、C、c、E、e及对照孔中均加入配置好的患者0.8%红细胞悬液。卡加样完成后置于卡式离心机中离心5 min,白色观察灯上观察血型鉴定结果。阳性:红细胞在微柱凝胶管上部凝聚为大颗粒,且难以从微柱孔中穿过;阴性:红细胞沉积在微柱凝胶管底部,且无凝集现象。

1.2.2意外抗体筛查 利用长春博迅科学仪器有限公司TD-A型卡式离心机、FYQ型试剂卡孵育器、意外抗体检测人血红细胞及抗人球蛋白卡进行抗体筛查。具体方法如下:抗人球蛋白卡离心处理并标记,抗体筛查红细胞稀释至体积分数0.8%,取样本血浆。抗人球蛋白卡离心后撕拉锡纸膜,吸取稀释好的抗体筛查细胞50 μL,悬空加入3个孔,样本血浆50 μL悬空加入3个孔。样本试剂加好后,置于免疫孵育器中,孵育15 min(37 ℃),孵育完成后离心5 min,白色观察灯下观察结果。判定标准:阳性为红细胞在微孔上部漂浮;阴性为红细胞在微孔底部沉淀。

1.2.3盐水法意外抗体类别鉴定 利用上海血液生物医药有限责任公司提供的谱细胞进行盐水法意外抗体鉴定。取小试管10支,分别加入被检者血清2滴,然后加入1-10号谱细胞试剂各1滴。混匀后,根据需要(4 ℃/常温/37 ℃)放置数分钟,以1 000 r·min-1离心1 min,肉眼观察凝集度。判定标准:上述任意一项出现凝集判为阳性,表示有意外抗体存在,对照谱细胞反应格局综合判别抗体特异性。

1.2.4其他指标检测 利用希森美康XN-2800血常规机器监测患者输血后血红蛋白(hemoglobin,Hb)和红细胞比容(hematocrit,Hct)水平,利用日立7600生化仪监测患者胆红素水平。

1.3 观察指标(1)106例意外抗体阳性患者抗体类别、占比。(2)106例意外抗体阳性患者Rh表型分布。(3)39例患者输血后疗效评估。血容量正常的成年贫血患者每输注400 mL全血制备的红细胞2个单位血红蛋白提高10 g·L-1及以上视为有效输血。输血24 h后血红蛋白进行性下降,发热,胆红素升高,视为溶血性输血不良反应。

2 结果

2.1 意外抗体阳性患者Rh表型分布106例抗体筛查阳性患者,Rh表型主要为CCDee,CcDEe、ccDEE、CcDee占比较小,ccDEe占比最小,仅1例。见表1。

表1 106例意外抗体阳性患者Rh表型分布

2.2 意外抗体阳性患者抗体类别统计106例意外抗体阳性患者中Rh系统抗体共92例(86.79%),自身抗体5例,MNS系统抗体3例,Lewis系统抗体3例,未知抗体3例。39例Rh表型为CCDee的研究对象,Ⅰ细胞阴性,Ⅱ细胞阳性,Ⅲ细胞阳性,参照长春博迅抗筛细胞谱,提示RhE、Rhc或RhEc抗体,盐水法意外抗体鉴定明确为RhE、Rhc或RhEc抗体。见表2。

表2 106例意外抗体阳性患者意外抗体类别统计

2.3 39例患者输血效果评估39例患者中有效输血36例,输血前血红蛋白中位数52 g·L-1,输血后血红蛋白中位数66 g·L-1,平均每输注2个单位红细胞制剂血红蛋白提高中位数为11 g·L-1。39例患者中3例患者发生溶血性输血不良反应,临床表现为低血压休克,发热寒战及剧烈腰痛,不良反应发生率为7.69%(3/39)。

3 讨论

Rh血型系统作为除ABO血型系统之外最重要的血型系统,在临床输血中占据重要地位。本研究结果显示106例抗体筛查阳性患者,Rh表型CCDee[79例(74.53%)],在所有表型中占比最高。这是由于此种表型红细胞表面没有E和c抗原,尤其是需要多次长期输血的患者极易在数次同种异体血液的免疫刺激下产生E和c抗体,造成再次输血交叉配血困难[7]。据研究Rh表型CCDee在人群中占比超过1/3[8]。常规交叉配血不关注Rh EeCc抗原,不仅难以达到理想的输注效果且会造成患者出现迟发性输血不良反应。同时本研究中9例表型Rh CcDEe患者意外抗体阳性,由于此种表型红细胞表面同时具有Rh系统5大抗原,理论上不会产生针对Rh系统5大抗原的抗体,所以基本排除了Rh系统的抗体。此种表型在人群中基数庞大,输血过程中常见ABO、Rh系统之外的抗体以及自身抗体[9]。

本研究结果显示106例意外抗体阳性患者中 Rh系统抗体92例,占比86.79%。Rh系统E、c及Ec复合抗体占比最高,与同类研究结果[10]一致。这一方面是由于RhE抗原和Rhc抗原在人群中多态性强,抗原阴性率高,另一方面是由于RhE抗原和Rhc抗原免疫原性很强,仅次于D抗原[11]。Rh系统意外抗体阳性不仅会造成临床交叉配血困难,患者用血困难,甚至可能引发溶血性输血反应。近年来通过常规血型鉴定检测RhD抗原及RhD抗原同型输注大大降低了溶血性输血不良反应。但是在我国汉族人群中RhD抗原阴性占比较小[12],意外抗体产生数更低。有研究表明,意外抗体是引起迟发性溶血性输血反应的主要原因[13]。红细胞血型意外抗体主要产生于同种异体输血和妊娠,以Rh系统的抗体占多数[14]。可能引起的中重度迟发性溶血反应使得意外抗体筛查成为输血前有妊娠史、输血史、手术史等患者的常规检测项目[15]。意外抗体筛查可以使患者规避不良事件,为患者提供更加安全的血液[15]。

本研究得出Rh抗原分型且对患者实行Rh表型匹配性输注效果确切[16],但是Rh抗原全匹配性输注并非易事。本医院由于各种条件所限制,暂无法实现。但医院在对待意外抗体筛查阳性的患者皆能做到受血者和献血者抗原分型及Rh表型匹配输注,降低了迟发性溶血反应。医院亦对所有意外抗体筛查阳性患者及初筛结果进行登记,记录患者Rh表型并建立意外抗体筛查阳性患者Rh表型库,患者再次输血有所提示和警惕。献血者Rh表型分型是一个复杂的过程,本研究以Rh表型CCDee为切入点进行研究。紧急情况下为患者匹配ABO、RhDCcEe均相符的血液,可尽量避免Rh抗原阴性患者多次输血、反复输血、大量输血产生不良事件。针对已经产生Rh系统意外抗体的患者,Rh表型全匹配输注不仅解决了既往存在抗体造成的交叉配血不合,还可降低“回忆性”输血反应[17]。如果患者意外抗体已经是阳性,说明患者体内已经产生相应抗体,此时应对患者行Rh表型匹配输注以避免迟发性溶血反应;如果患者意外抗体暂时为阴性,可以预防性行Rh抗原匹配输注,以避免因输血产生意外抗体[18]。

本研究结果提示,针对意外抗体阳性的患者,即使是采用“Rh表型同型输注前提下的盲配”,仍有发生溶血的风险,例如除了Rh系统抗体以外,Duffy、MNS和Kidd系统的抗体也会呈现剂量效应,这些抗体会与纯合子基因编码的抗原红细胞产生更强的反应(或只与其反应)。对于此类患者,在条件允许的输血科,患者一旦确定存在有临床意义的抗体,仍然首先推荐进行意外抗体鉴定和筛选意外抗体对应抗原阴性的红细胞悬液进行输注;在条件受限的基层医院,或者在临床紧急输血的情况下,或者患者产生的意外抗体在37 ℃无反应时(如某些抗-M、抗-N、抗-P1、抗-Lea和抗-Leb等,输注抗原阳性的红细胞,一般也不引起继发免疫应答),“Rh表型同型输注前提下的盲配”,是目前较为常用的一种疑难配血解决方案。

综上所述,Rh表型CCDee在意外抗体筛查阳性患者中占比最高,为此表型的患者提供Rh表型相同或不含有相应抗原的相合血液输血效果确切,可作为基层医院疑难配血解决方案之一。同时提示有条件的单位应为患者提供更多重要血型系统匹配的献血者血液,以提高输血安全性。