超声引导下竖脊肌平面阻滞复合静脉自控镇痛在肺腺癌手术患者中的应用效果

荆凤娥,秦向阳,崔修德

(1.河南理工大学第一附属医院 麻醉手术部,河南 焦作 454000;2.焦作市第五人民医院 普外科,河南 焦作 454000)

外科手术是治疗肺腺癌的首选方法,可有效切除病灶组织,缓解患者临床症状,延长生存期,但手术会对机体产生一定创伤,患者术后可能会因疼痛剧烈产生较为强烈的应激反应,影响生命体征稳定,降低治疗依从性,增加不良预后发生风险[1-2]。因此,采取科学、有效的镇痛方式减轻患者术后疼痛程度十分必要。静脉自控镇痛是一种医护人员预先设置镇痛药物药剂量,并交由患者自我管理的镇痛方式,可缩短患者疼痛时等待医护人员处理的时间,减轻疼痛程度[3]。超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)是一种新颖的神经阻滞镇痛技术,可通过于胸椎旁间隙注入局麻药物方式阻滞神经背侧支、腹侧支、交通支等位置疼痛神经冲动传导,从而达到较好镇痛效果[4]。本研究旨在分析超声引导下ESPB联合静脉自控镇痛对肺腺癌术后患者镇痛的效果,为患者术后镇痛方案的调整与优化提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经河南理工大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准,选取2019年4月至2021年5月河南理工大学第一附属医院收治的106例肺腺癌患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与观察组,各53例。患者及家属均签署知情同意书。对照组男35例,女18例;年龄47～73岁,平均(60.28±3.53)岁;肿瘤部位左侧27例,右侧26例;肿瘤TNM分期Ⅰ期21例,Ⅱ期32例;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级14例,Ⅱ级33例,Ⅲ级6例。观察组男37例,女16例;年龄46～74岁,平均(60.23±3.50)岁;肿瘤部位左侧29例,右侧24例;肿瘤TNM分期Ⅰ期23例,Ⅱ期30例;ASA分级Ⅰ级16例,Ⅱ级32例,Ⅲ级5例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准:①肺腺癌符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[5]中相关规定,且经病理组织活检确诊;②符合手术指征,且于医院首次接受胸腔镜下肺叶切除术治疗;③可耐受本研究麻醉、镇痛药物;④依从性好,精神正常,可配合完成本研究调查。(2)排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②合并凝血功能障碍;③伴有严重且未得到有效控制的高血压、糖尿病;④既往存在服用兴奋剂、镇静剂等成瘾性药物使用史;⑤ESPB穿刺部位感染。

1.2 方法

1.2.1手术治疗 两组均接受胸腔镜下肺叶切除术治疗。术前禁食8 h,禁饮2 h,入室后常规监测各项生命体征,快速开放外周静脉通道,静脉滴注500 mL复方乳酸钠葡萄糖注射液(浙江莎普爱思药业股份有限公司,国药准字H20093070)补充生理性液体丢失量。然后于气管插管全麻情况下进行手术。麻醉诱导:静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203651)0.1 μg·kg-1,静脉注射罗库溴铵注射液(N.V.Organon,国药准字H20140847)0.6 mg·kg-1,肌肉注射咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20113433)0.05 mg·kg-1,静脉注射依托咪酯乳状注射液(B.Braun Melsungen AG,国药准字HJ20160234)0.15 mg·kg-1。待肌肉松弛满意后行气管插管机械通气,术中持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123422)12 μg·kg-1·h-1、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(B.Braun Melsungen AG,国药准字HJ20160352)4 mg·kg-1·h-1、盐酸右美托咪定注射液(山东希尔康泰药业有限公司,国药准字H20183318)0.7 μg·kg-1·h-1进行麻醉维持,并根据患者具体情况追加罗库溴铵注射液0.1 mg·kg-1维持肌肉松弛。

1.2.2对照组 术后连接电子控制镇痛泵(浙江苏嘉医疗器械股份有限公司,型号TR-1-100)进行静脉自控镇痛。将8 mL盐酸昂丹司琼注射液(Novartis Pharma Schweiz AG,国药准字H20170315)与150 μg枸橼酸舒芬太尼注射液混合后,用生理盐水稀释至100 mL,电子控制镇痛泵负荷剂量为5 mL,设置背景剂量1 mL·h-1,自控追加剂量1 mL,锁定时间10 min,术后48 h撤掉镇痛泵。

1.2.3观察组 术后采用超声引导下ESPB联合静脉自控镇痛法镇痛。患者麻醉前行超声引导下ESPB,选择飞依诺科技(苏州)有限公司生产的VINNO X5型数字化彩色超声诊断仪,使用高频超声探头扫描T5横突,以横突下缘旁开3 cm处作为穿刺点,采用平面外技术进针,于超声引导下依次穿过斜方肌、菱形肌、竖脊肌,触及T5横突骨质,回抽无血后,注入100 mg盐酸罗哌卡因注射液(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,H20140765)进行ESPB。同时进行静脉自控镇痛,方法同对照组。

1.3 观察指标(1)疼痛程度:术后6、12、24、48 h,采用视觉模拟评分表(visual analogue scale,VAS)[6]评估患者疼痛程度,量表总分0～10分,分数越高,表明患者疼痛程度越严重。(2)静脉自控镇痛泵使用情况:患者术后静脉自控镇痛按压次数及药物输注总量。(3)不良反应:患者头晕、心动过缓、呼吸抑制等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 疼痛程度术后6、12、24、48 h,两组患者VAS评分呈上升趋势,但观察组各时点VAS评分较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛程度比较分)

2.2 静脉自控镇痛泵使用情况观察组镇痛泵按压次数及药物输注总量较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组静脉自控镇痛泵使用情况比较

2.3 不良反应观察组不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术因具有手术切口小、术中出血量少、术后恢复快等优点在肺腺癌治疗中被广泛应用,并取得了较好的治疗效果。但手术可能会损伤患者肋间肌肉及胸壁神经,引发术后剧烈疼痛,增加机体循环系统波动幅度,影响患者术后恢复速度[7]。因此,合理选择有效的镇痛方式对减轻患者术后疼痛程度,对促进患者身体恢复具有重要意义。

静脉自控镇痛是利用电子镇痛泵装置将镇痛药物经静脉注入体内进行术后镇痛的方式,该方法操作简单、药物起效快,可快速、有效缓解患者术后疼痛程度,但该方法属于全身用药,若给药量过多,可引起呼吸抑制、心动过缓等不良反应,影响疾病转归[8]。超声引导下ESPB可阻断胸痹神经背侧支及腹侧支疼痛刺激的传入,减轻患者疼痛程度,与静脉自控镇痛联合使用,可发挥更好的镇痛、镇静效果[9]。

本研究结果显示,术后6、12、24、48 h,观察组各时点VAS评分较对照组低,表明超声引导下ESPB联合静脉自控镇痛可有效减轻肺腺癌术后患者疼痛程度。分析原因,竖脊肌位于斜方肌与菱形肌的深面、棘突与肋角之间的沟内,将局麻药物注入竖脊肌下平面后,药物可自肋横突孔纵向扩散至椎旁间隙,阻滞脊背运动神经及感觉神经冲动传导,阻断伤害性刺激的传入,可对胸壁及侧胸壁等较广范围产生较好镇痛作用,从而有效减轻患者术后疼痛程度[10]。此外,于超声引导下进行神经阻滞,可准确显示穿刺部位解剖位置,准确定位穿刺点,并能实时观察麻醉药物扩散状况,可提高阻滞效果,减轻患者疼痛[11]。本研究结果还显示,观察组镇痛泵按压次数及药物输注总量较对照组少,不良反应发生率较对照组低。分析原因,超声引导下ESPB与静脉自控镇痛联合用于肺腺癌术后患者中,可通过不同机制发挥协同作用,有效阻断疼痛信号的传入,降低中枢与外周神经的敏感性,提高机体疼痛阈值,从而达到更好的镇痛效果,减少镇痛泵按压次数及镇痛药物输注总量,并能降低药物过量对机体产生的刺激,减少头晕、呼吸抑制等不良反应发生率[12-13]。

综上所述,超声引导下ESPB联合静脉自控镇痛可有效减轻肺腺癌术后患者疼痛程度,减少术后镇痛药物使用量,并能降低不良反应发生率。但本研究纳入的患者年龄跨度较大,而年龄也可能会影响患者对手术及疼痛的耐受性,可对研究结果造成一定影响,还需进一步分析超声引导下ESPB联合静脉自控镇痛在不同手术方式及不同年龄段患者中的应用效果,以便为临床提供更加准确的参考。