妊娠期急性脂肪肝临床特征及预后相关因素

周慧聪

(郑州大学第二附属医院 消化内科,河南 郑州 450014)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是妊娠晚期少见的致死性严重并发症,多发生在妊娠30周(平均36周)以后[1],以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征,并常伴有多器官功能受损,如不能早期确诊,潜在的母婴病死率分别为20%～30%和20%～50%[2]。患者常表现为厌食、呕吐、乏力、腹痛等非特异性症状,多胎妊娠、男胎、初孕和先兆子痫、既往AFLP是最常见的危险因素。早期诊断和及时终止妊娠被认为可以有效改善AFLP的预后[3]。现将22例妊娠期脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析,以进一步认识和掌握该疾病的临床特点,为今后的临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象2014年1月至2020年6月于郑州大学第二附属医院诊断为AFLP的患者共22例,其中初产妇14例,经产妇8例,死亡8例。年龄22～34(27±4)岁;孕周33～41(36±2)周;单胎妊娠16例,双胎妊娠6例;共娩出胎儿28例,男胎20例,女胎8例,存活18例,死亡10例。

1.2 方法AFLP的诊断需要结合病史、临床症状及相关的辅助检查。本临床研究主要结合目前国外常用的Swansea诊断标准[4],即符合以下6项或以上并排除其他疾病即可诊断AFLP:呕吐、腹痛、烦渴或多尿症、肝性脑病、胆红升高(>14 μmol·L-1)、低血糖(<4 mmol·L-1)、尿酸升高(>340 μmol·L-1)、白细胞升高(11×109L-1)、腹水或超声提示有“明亮肝”、转氨酶升高(>41 U·L-1)、血氨升高(>47 μmol·L-1)、肾功能损害(肌酐>150 μmol·L-1)、凝血功能障碍(凝血酶原时间>14 s,或者活化部分凝血酶原时间>34 s)、肝穿刺病理提示微泡状脂肪变性。因AFLP患者病情危重,存在凝血功能异常,考虑到出血的风险,因此肝穿刺病理检查很难在临床上实施。本研究主要是根据患者的临床症状及相关的辅助检查诊断AFLP。确诊时间:患者首诊在本院,如果出现上述情况即确诊为AFLP。外院转诊的患者,入院后经询问病史及复查相关检查结果,如果检查结果与转院前结果相符,仍以出现典型临床表现的时间为确诊时间。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以例数(n)和百分比(%)表示,用χ2检验或者Fisher确切概率法比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征22例患者在就诊前1～2周有不同程度的乏力、食欲缺乏,50%以上的患者出现不典型消化道症状,如腹痛、恶心、呕吐,13例患者伴有妊娠期高血压,8例患者出现黄疸,4例就诊时伴有肝性脑病的患者病情进展迅速。患者并发症主要为急性肾功能不全、产后出血和肺部感染。见表1。

表1 患者的临床症状(n=22)

2.2 影响母亲及胎儿的预后因素14例(63.6%)的孕产妇痊愈或者好转,18例(64.3%)的新生儿存活。首发症状到确诊并于终止妊娠时间≤7 d的孕产妇生存率高于对照组(P<0.05);胎龄>36周的孕产妇生存率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05);经产妇的死亡率高于初产妇(P<0.05);单胎和多胎孕产妇的死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05);怀男胎的孕产妇死亡率高于对照组,但差异无统计学意义(P=0.380)。见表2。

3 讨论

AFLP是一种少见但有潜在致命危险的疾病,最初被描述为“急性肝黄色萎缩”,后有研究描述了该疾病的病理特点为弥漫性微滴性脂肪变性[5]。AFLP的发病机制不明,但越来越多的研究表明,AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能障碍有关。AFLP多起病较急、病情危重,若不能及时诊治,将对母婴的生命造成威胁。本研究通过对既往病例的回顾分析,旨在提高对早期AFLP的临床表现的认识,做到早期诊断、及时处理,改善母婴预后。

AFLP多发生于妊娠晚期,常见于孕36周左右,多发生于初产妇、孕育男胎、妊娠高血压的患者。本研究中63.6%为初产妇,59.1%为男胎,59.1%合并有妊娠高血压。大多数患者于发病前1～2周出现非特异性的消化道症状,如食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐等,部分病情进展迅速的患者会出现皮肤、巩膜黄染,处理不及时,病情迅速恶化,出现急性肝性脑病、凝血功能障碍和肝、肾功能衰竭等严重并发症。研究结果显示,1周内发病并早期终止妊娠的患者组生存率提高,提示对于妊娠晚期无明显原因出现消化道症状的患者提高警惕,严密观察临床病情变化,及时完善相关检查,早期识别是否有发展为AFLP的可能性,及时终止妊娠,改善母婴的预后。

AFLP早期临床症状无特异性,在妊娠期间,有3%～9%的孕妇可能会合并有某种形式的肝病,其中某些肝病威胁母婴生命[6],如病毒性肝炎、药物或者毒物所致的药物性肝炎、溶血肝功能异常血小板减少综合征(hemolysis,elevated liver function and low platelet count syndrome,HELLP)综合征(溶血、转氨酶升高、血小板减少)、自身免疫性肝炎、布加综合征等,临床医生应详细询问病史,快速而准确识别引起严重肝功能异常的不同病因,积极采取干预措施[7-9]。肝组织活检是诊断AFLP的金标准,但由于AFLP的患者就诊时多为危重症,肝组织活检的风险并不为患者及家属接受,因此本组患者未进行有创的肝活组织检查。如何在不进行肝组织活检的情况下对患者进行及时诊断一直是临床医生所关注的问题。有研究表明,Swansea诊断标准对AFLP诊断的准确性可达92.8%,同时能反映疾病的严重程度及治疗干预强度,是较理想的诊断工具。目前认为Swansea诊断标准与肝组织活检结果相比,敏感性和特异度均较高,能够满足临床诊治需求,可替代肝组织活检[10-12]。

临床上AFLP和HELLP综合征在症状和实验室检查方面有相似之处。但两者之间也存在一些差异[17-18]。肝衰竭及其他并发症在HELLP综合征患者中少见。与HELLP综合征患者相比,AFLP患者血清肌酐值升高更常见、更严重[12-13],在本研究中,出现急性肾功能损伤的病例占68.2%,与既往的研究相符。低血糖几乎只见于AFLP[13-15]。但在某些情况下,不可能将AFLP综合征与严重的HELLP综合征区分开来,部分原因是一些AFLP患者同时患有先兆子痫。当鉴别有困难时应采取紧急措施终止妊娠,及时终止妊娠是治疗这两种疾病的关键,因为它们都是妊娠期特发性疾病,所以及时终止妊娠是一项基本原则。

相关研究表明,自AFLP确诊至终止妊娠时间越推后,其妊娠的预后则越差[3,16]。因此,需及时终止妊娠,多学科协作,采取综合治疗的方法,防止发生多器官功能障碍,改善母婴的预后。妊娠期急性脂肪肝发生的机制尚未完全阐明,胎儿和(或)母体的脂肪酸氧化功能障碍可能和该病的发生有关。由于妊娠期脂肪酸代谢利用率降低,并且胎盘本身也会产生过多的脂肪酸,这些因素将使母体非脂化脂肪酸水平明显增加,进而超出其所能承受的水平,母体循环中脂肪酸的大量堆积并最终导致妊娠期急性脂肪肝的发生[17],及时终止妊娠可以减少其毒性物质对母体的损害。AFLP的患者多合并其他器官的功能障碍[18],本组研究病例中,有68.2%的患者合并急性肾功能不全,45.5%的患者合并肺部感染,40.9%的患者合并多器官功能衰竭,母体内环境的紊乱,将增加胎儿宫内缺氧的风险,并且胎儿心脑也受母体毒性代谢产物的影响,这些因素都有可能是导致胎儿和新生儿死亡的原因,因此,适时终止妊娠对胎儿和新生儿的救治也具有一定价值。

综上所述,AFLP并发症多且病情危重,对临床医生的诊治提出了挑战,增加了困难。在临床实践中,需要产科、重症医学科、新生儿科和消化科、麻醉科、肾内科及相关科室的协作,并综合评估母体的危重程度和胎儿的宫内安危情况,严密监测,最大限度地给予支持治疗,及时分娩和重症监护是AFLP治疗的主要手段。分娩后应特别关注产妇的各项指标,发现病情加重趋势应尽早启用人工肝治疗,部分AFLP孕妇终止妊娠后病情进一步加重,必要时可考虑肝移植治疗。