基于人体成分分析仪评估终末期肾病合并贫血患者的营养状况

李倩倩 ,王建刚,刘新宇

(1.河南大学 临床医学院,河南 开封 475000;2.南阳市中心医院 血液净化科,河南 南阳 473000)

贫血是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)常见并发症之一,会使终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)透析患者的心血管事件发生率、全因死亡率和住院率升高,并且不良结局的风险随着贫血严重而增加[1]。大部分透析患者的贫血治疗依赖于补充铁剂和重组人促红细胞生成素,但是由于饮食控制、食欲减退、水钠潴留引起胃肠道水肿、尿毒症毒素引起分解代谢等导致的营养不良使贫血治疗现状不理想[2-3]。因此,准确、迅速评估ESRD透析患者营养状态对于贫血治疗具有重要的临床意义。基于生物电阻抗分析技术的人体成分分析仪(body composition monitor,BCM)通过生物电原理评估身体各成分的含量及比例,包括机体脂肪、肌肉、体细胞含量和相对水负荷即水负荷与细胞外液量比值(over hydration/ extracellular water,OH/ECW)等,目前主要用于透析患者营养分析及目标体重的评估,可快速、简便指导透析方案的制定并保护残存肾功能[4]。但应用BCM指导和评估营养状况的研究并不多,且目前尚无针对ESRD贫血患者营养状况的研究。因此,本研究旨在通过BCM结合实验室检查评估ESRD合并贫血患者的营养状况,探讨OH/ECW对ESRD贫血患者低蛋白血症的预测价值,为ESRD贫血患者的营养状况改善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为单中心横断面研究,纳入南阳市中心医院2020年10月至2022年8月收治的ESRD合并贫血患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)结合患者病史、临床表现和体征、实验室常规检验后确诊为ESRD且合并贫血(在中国海平面地区,成年男性的血红蛋白<120 g·L-1,成年女性<110 g·L-1,孕妇<120 g·L-1)[5];(3)病情稳定,临床资料完整。排除标准:(1)急性肾功能衰竭;(2)近1个月内发生急性心力衰竭、急性心肌梗死;(3)体内放置金属支架等影响BCM测定;(4)合并恶性肿瘤;(5)近期输注白蛋白(albumin,ALB)或血制品。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 患者一般资料:性别、年龄、透析龄、透析方式、原发病、身高、体重、血压等。实验室检查结果:血清ALB、甘油三酯、总胆固醇、血红蛋白、红细胞压积、尿素氮、肌酐、铁、铁蛋白、钙、磷等。由护士采集患者透析前清晨空腹外周静脉血,在常温下2 h内送至南阳市中心医院检验科,采用全自动化生化分析仪检测。

1.2.2BCM检测 于患者透析前清晨进行测定。规范测量身高、体重、血压后检测BCM,嘱患者取下金属物件,引导患者平躺于床上,选取同侧上下肢,在手腕、脚腕处分别粘贴近心端电极片,在手背、脚背处分别粘贴远心端电极片,连接BCM导线,嘱患者测量手远离躯体,双脚分开约25～30 cm。输入患者年龄、性别、身高、体重、血压等,通过仪器内部公式自动计算患者的水负荷、体重指数(body mass index,BMI)、瘦组织指数、脂肪组织指数、OH/ECW、尿素分布容积。

1.2.3分组方法 根据患者血清ALB水平分为低蛋白血症组(ALB<35 g·L-1)和非低蛋白血症组(ALB≥35 g·L-1)[6]。其中低蛋白血症组48人,非低蛋白血症组44人。

2 结果

2.1 一般资料和临床指标与非低蛋白血症组患者相比,低蛋白血症组患者OH/ECW值、腹膜透析比例较高,差异有统计学意义(P<0.05),而透析龄、BMI、血红蛋白、红细胞压积、尿素氮、肌酐、钾、铁、磷、甲状旁腺激素水平较低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、原发病、身高、体重、血压、瘦组织指数、脂肪组织指数、尿素分布容积、甘油三酯、总胆固醇、钠、钙、铁蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和临床指标比较

2.2 ESRD贫血患者低蛋白血症相关因素的logistic回归分析以ESRD贫血患者血清ALB水平作为因变量(低蛋白血症组=0,非低蛋白血症组=1),纳入单因素logistic回归模型中,分析表1中差异有统计学意义的项目。结果显示,较高的OH/ECW值、腹膜透析比例和较低的BMI、血红蛋白、红细胞压积、尿素氮、钾、铁、磷水平与低蛋白血症相关。采用逐步法进一步构建多因素logistic回归模型,结果显示,较高的OH/ECW值、腹膜透析比例和较低的血清磷水平是ESRD贫血患者出现低蛋白血症的独立相关因素(见表2)。

表2 ESRD贫血患者血清ALB水平logistic回归分析

2.3 OH/ECW预测ESRD贫血患者低蛋白血症的价值ROC提示OH/ECW值在预测低蛋白血症的AUC为0.737(95% CI:0.637～0.838,P<0.001),预测临界值为21.55%,提示OH/ECW值<21.55%时,ESRD贫血患者发生低蛋白血症的风险更低(见图1)。

图1 OH/ECW预测低蛋白血症的ROC分析

3 讨论

ESRD患者的贫血长期得不到控制可增加患者心血管事件及死亡的风险,严重影响患者的生活质量和预后[7-8]。中国CKD贫血的流行病学显示,CKD患者贫血患病率高于普通人群,并随着 CKD进展而增加[9]。然而,因贫血的影响因素复杂,尽管肾性贫血专家共识针对贫血提出了关于红细胞生成刺激剂和铁剂的合理应用,但是贫血临床诊治现状仍不乐观,血红蛋白达标率并不理想,所以建议需明确是否存在营养不良性贫血[2]。因此,合理、准确评估ESRD贫血患者的营养状况是其贫血管理的重要内容。蛋白质能量消耗常见于慢性透析患者,是慢性肾功能衰竭患者并发心血管疾病的危险因素,并且与不良临床结果、高死亡率和医疗保健成本增加有关[10-11]。本研究结果显示,92例ESRD合并贫血患者低蛋白血症的发生率高达52%,并且低蛋白血症组患者血红蛋白及红细胞压积更低,表明贫血更严重。因此,在ESRD贫血患者中寻找与发生低蛋白相关联的指标,对提高患者的生存质量及降低死亡率具有重要意义。

本研究结果显示,与非低蛋白血症组比较,低蛋白血症组透析龄偏低,考虑是因为透析龄对透析患者生存质量的影响是一个先上升至稳定状态后又逐渐下降的过程[12],随着饮食改善及药物治疗,患者低蛋白血症得到控制;尿素氮和肌酐偏低考虑是ESRD患者长期处于高毒素状态,多伴有恶心、厌食等消化道症状,从而蛋白质的摄入减少,低蛋白饮食会降低尿素氮和肌酐水平,但是可能会加剧患者的营养不良[13],这与Lee等[14]报道的透析前血尿素氮和肌酐高的血液透析患者营养状况良好结果基本一致。因此,建议充分透析的患者蛋白摄入自由。BMI是常用的反映蛋白质能量营养不良的可靠指标,本研究中低蛋白血症患者中BMI均值偏低。

有研究证实,在成年维持性透析(血液透析、腹膜透析)患者中,当OH/ECW>15%(男性)或>13%(女性),患者死亡风险增高[15-17]。因此,基于生物电阻抗分析的人体成分分析作为一种快速廉价、操作简便、安全无创、可重复性强的评估方法,且兼具容量评估和营养评估功能,OH/ECW引起了研究者的关注。本研究结果显示,较高的OH/ECW值是ESRD贫血患者发生低蛋白血症的独立相关因素,通过ROC曲线分析得出OH/ECW值预测低蛋白血症的AUC为0.737,最佳临界点为21.55%,提示将OH/ECW值控制在21.55%以下时,低蛋白血症的发生风险降低。OH/ECW值是根据生物电阻抗分析仪器测量计算得出的,主要反映机体静态水负荷和细胞外液过多水含量[18]。细胞外液增加与血液胶体渗透压有关,体内蛋白(尤其ALB)是维持血液胶体渗透压重要成分,蛋白水平下降会导致液体向组织间隙转移,组织间隙液体负荷增多[19]。同时,Ruperto等[20]的研究发现过度水合状态与患者的炎症指标相关,并且慢性容量扩张状态期间的血液稀释也会造成低蛋白血症发生。而机体在炎症氧化应激状态下出现ALB分解代谢异常,包括ALB合成减少和降解增加[21-22]。此外,机体容量负荷升高引起胃肠道黏膜淤血水肿,会导致蛋白摄入及吸收变差。因此,在ESRD治疗期间需加强患者体内容量负荷管理,减少过度水超载,积极预防低蛋白血症。

目前,肾脏替代治疗是维持ESRD患者生命的主要治疗方式,包括腹膜透析、血液透析以及肾移植。腹膜透析是利用患者自身的腹膜作为半透膜,通过腹透液留腹及腹膜两侧的溶质浓度差来清除毒素及水分,但会伴随一些营养物质的丢失。有研究表明,腹膜透析患者每日蛋白质丢失量高达10 g,ALB可达8.5 g[23-24]。本研究分析透析方式对低蛋白血症发生率的影响时发现,与血液透析相比,腹膜透析发生低蛋白血症的概率增加了5.335倍,这与既往报道[25-27]腹膜透析患者蛋白质营养消耗发生率高于血液透析患者较为一致,提示进行腹膜透析的ESRD贫血患者可能更易发生低蛋白血症。分析原因,首先,腹透液灌入形成饱腹感以及透析液留置腹腔造成胃容量下降,导致患者食欲下降和蛋白质摄入减少[28];其次,在腹膜透析过程中多种因素均会导致炎症反应发生,阻碍蛋白质的吸收,促进蛋白分解[29];最后,腹透患者活动量下降,肌肉质量减少,造成营养不良严重[30]。所以,建议从腹膜透析早期开始定期监测ESRD贫血患者的营养状况,可能对早期发现低蛋白血症并尽早采取干预措施十分重要。

低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进等矿物质代谢紊乱和肾性骨病是CKD患者常见并发症[31]。本研究发现,较低的血清磷水平是ESRD贫血患者发生低蛋白血症的独立相关因素,低蛋白血症组患者的血清钾、铁、磷、甲状旁腺激素水平均较低。既往有研究发现,严重营养不良患者低磷血症发生率高,并且血钾<2.5 mmol·L-1是中重度低磷血症的危险因素[32]。这种现象考虑可能和容量失衡导致的细胞间内外物质转运及肾排泄改变有关[33],具体机制有待进一步探索,但是应引起研究者的重视。

本研究存在不足之处,首先本研究为横断面、观察性研究,并非前瞻性、干预性研究,所以无法从统计学上证明较高的OH/ECW值是低蛋白血症的原因还是结果,故本研究仅为探讨OH/ECW值和低蛋白血症之间的关联;其次没有评估残留的肾功能,该参数可能会影响体液成分,但是大多数患者无尿或少尿;最后本研究为单中心研究,样本量少,所以没有对透析龄及透析方式进行亚组分析,故将来需要扩大样本量进行进一步深入探讨。

综上所述,低蛋白血症在ESRD贫血患者中很常见,应用BCM测得OH/ECW值在临床评估营养状况简单易行。较高的OH/ECW值、腹膜透析比例和较低的血清磷水平是ESRD贫血患者发生低蛋白血症的独立相关因素,临床诊疗中应给予重视。当OH/ECW<21.55%时,低蛋白血症发生的风险明显降低。因此,较高水平的OH/ECW值在预测ESRD贫血患者的低蛋白血症中可能起着重要作用。