左侧俯卧位可视化气管插管技术在老年患者ERCP术中的应用

刘宝伟,杨倚天,侯铁柱,张加强

(河南省人民医院麻醉与围术期医学科,郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

胆道疾病随年龄增长,发病率增加,内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)为治疗胆道疾病高龄患者的重要方法。有研究显示体位变动极易引起心排血量明显下降,导致体位性血流动力学波动及出现并发症,严重时可造成颈胸腰椎体骨折及神经损伤等[1]。麻醉的精确管理在老年患者ERCP术中变得十分重要,尤其是气道和循环管理。随着可视化技术的不断发展,侧卧位下行气管插管更加安全和便捷[2]。本研究旨在通过分析左侧俯卧位可视化气管插管技术在老年患者ERCP术中的应用情况,探讨左侧俯卧位可视化气管插管技术的可行性和意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取河南省人民院2020年8月至2021年3月收治的50例胆管结石老年(≥60岁)患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和试验组,各25例。(1)纳入标准:①择期接受ERCP;②年龄60～85岁;③美国麻醉医师协会(American Anesthesiologist Association,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ 级;④体重指数16～28 kg·m-2。(2)排除标准:①高血压或糖尿病控制欠佳;②心脑血管疾病病史;③合并中枢神经系统疾病;④困难气道。本研究通过河南省人民医院医学伦理委员会(2020)伦申第(98)号批准,患者对本研究内容知情并自愿签署知情同意书。

1.2 麻醉方法(1)入室监测血压(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、心电图(electrocardiogram,ECG)、指脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分压、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)。开放外周静脉通路并输注复方氯化钠溶液,输注速率为每小时6～8 mL·kg-1,诱导前静脉注射地塞米松磷酸钠注射液(郑州卓峰制药有限公司,国药准字H41020055)0.01 mg·kg-1和盐酸戊乙奎醚注射液(锦州奥鸿药业有限责任公司,国药准字H20020606)0.3～0.5 mg。全麻诱导:面罩吸氧3 min,依次静脉推注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025)1～2 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业股份有限公司,国药准字H20054171)0.1 μg·kg-1、地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20080329)0.05 mg·kg-1、依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511)0.1～0.2 mg·kg-1、苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20182042)0.15 mg·kg-1。诱导后可视喉镜下置入合适型号气管导管,连接麻醉机行机械通气,氧流量2 L·min-1,吸气和呼气比为1∶2,呼吸频率:12～16次·min-1,潮气量 6～8 mL·kg-1,调整呼吸频率、潮气量使呼吸末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中分别静脉泵注丙泊酚乳状注射液(Aspen 公司,进口药注册号H20171277)3～6 mg·h-1·kg-1和注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业股份有限公司,国药准字H20030197)5～10 μg·h-1·kg-1维持麻醉。(2)试验组在左侧俯卧位下置入气管导管,对照组在仰卧位下置入气管导管,行机械通气。试验组右肩垫枕,面部转向右侧摆俯卧位诱导,对照组气管插管完成后由仰卧位调整为左侧俯卧位。通过补液和给予血管活性药物维持HR和MAP稳定。由经验丰富的麻醉医生完成操作。手术结束,患者自主呼吸恢复、完全清醒后拔除气管导管,送至病房。当MAP降幅>20%基础值,则视为严重低血压,需通过静脉快速给予甲氧明或是去甲肾上腺素进行调整;HR>100次·min-1或HR<60次·min-1,视情况调整麻醉给药,给予阿托品或暂停操作;当肺部气道发生痉挛,则静脉给予甲强龙。

1.3 观察指标张口度、插管时间、插管成功率、插管损伤情况、摆体位时间和手术时间。插管损伤包括咽喉黏膜损伤出血、牙齿松动脱落和术后咽喉痛等。记录麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、摆体位前即刻(T2)、摆体位后即刻(T3)的MAP、指脉氧饱和度和HR。记录相关并发症情况。

2 结果

2.1 一般资料两组性别、年龄、ASA分级、手术时间、体重及Mallampati分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 循环指标试验组T1的MAP、HR高于对照组,MAP较稳定(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同节点MAP、HR与SpO2比较

2.3 患者摆体位、插管时间及相关并发症试验组摆体位时间短于对照组(P<0.05),两组插管时间、插管次数、插管损伤比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组均未出现误吸。

表3 两组摆体位时间、插管时间、插管次数等比较

3 讨论

自20世纪60年代ERCP问世以来,开创了胆胰相关疾病新的治疗领域。随着医学的发展及临床经验的积累,ERCP已不再只是局限于“造影术”,括约肌切开、引流、扩张等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始初现。国内的 ERCP 技术历经过近半个世纪的推广与发展,已经成为诊断和治疗胆胰相关疾病的重要手段[3-5]。

一项前瞻性随机对照试验证实了60名婴儿行脑膜前突修补术的仰卧位与侧卧位下气管插管均有可行性[6]。研究发现,上消化道早癌患者行内镜黏膜下剥离术时,全身麻醉下仰卧位和左侧卧位分别使用I-scope视频喉镜的气管插管时间、1次气管插管成功率与仰卧位使用Macintosh喉镜气管插管比较差异无统计学意义,提示侧卧位气管插管可用于手术麻醉的气管插管[7]。有研究显示,无法平卧的患者,无论取左侧卧位或者右侧卧位,在视频喉镜加持下使用者进行气管插管均可以1次成功,不需改变视线及体位,提示视频喉镜在此类手术侧卧位下的气管插管可得到安全应用[8]。本研究结果显示两组患者插管成功次数、插管成功时间比较差异无统计学意义,表明左侧俯卧位与仰卧位一样,可行常规气管插管操作。

患者全身麻醉后处于全身松弛状态,术中需要的体位需医护人员共同完成。由于骨骼肌的松弛,脊柱和关节处于无支撑无保护状态,被动变换体位时可能导致重要关节的损伤以及气管导管的脱出或移位[9]。患者自主摆放体位后行全身麻醉可完全避免以上风险,减少因被动变换体位导致的术后神经、肌肉的拉伤[10]。有研究报道针对“一般麻醉插管都采用仰卧位,容易导致返流误吸”问题,大胆提出像做胃镜那样让患者侧躺,顺利实施气管插管技术,反流误吸率从16.2%下降到了0.13%,改善患者临床预后[11-12]。本研究结果显示左侧俯卧位组摆体位时间短于仰卧位组,反流误吸、插管损伤发生率与仰卧位组比较差异无统计学意义。这提示左侧卧位可缩短救治时间,且不增加插管损伤的发生率。

胆道疾病高龄ERCP术患者,常规体位变动极易引发剧烈循环波动甚至严重并发症[13]。本研究显示对照组摆体位前后循环波动大。试验组无需改变体位,节省了患者麻醉和手术时间的总时长,患者术中的安全系数到了提升。

随着科室可视化喉镜的普及,越来越多的医院具备开展ERCP的硬性条件,科室人员具备特殊体位气管插管的能力。肝胆外科、介入科等相关科室共同参与治疗。本研究的侧卧位气管插管技术获得医院新业务新技术审批(J20225001223454027)。本研究的局限性在于其属于单中心研究,样本量较小,缺乏远期随访,且未对患者术后骨折及神经、皮肤的损伤等并发症行进一步的统计分析。

左侧俯卧位可视化气管插管的顺利实施,有效减少高龄患者麻醉后血流循环剧烈波动及严重并发症发生情况,对于胆道疾病高龄患者来说益处很大。麻醉后体位变动引起的血流动力学波动严重威胁患者生命安全,对高龄患者来说,均会造成严重或者致命风险。左侧俯卧位可视化气管插管麻醉完成后避免高龄患者体位变动,减少循环剧烈波动风险,具有较好的安全性,值得临床推广。